De vuelta del congreso del American College of Cardiology (ACC) en Chicago, José Ramón González Juanatey habló con los periodistas en Valencia, a propósito de una reunión de hipertensión allí celebrada, con la excusa de la esperada publicación de los resultados del ONTARGET, el mayor ensayo clínico de hipertensión en pacientes de riesgo cardiovascular llevado a cabo hasta la fecha y, posiblemente, también el último.
Más que valorar si los resultados son buenos o malos, como cardiólogo, pienso que la información proporcionada en Chicago por el ONTARGET es trascendental. Las últimas guías de hipertensión venían a concluir que en pacientes de riesgo cardiovascular es preciso disminuir la presión arterial como se pueda, combinando los fármacos que haga falta combinar. Esta estrategia nos asustó un poco a los cardiólogos, y el ONTARGET viene a confirmar que no es seguro bajar demasiado la presión arterial en estos pacientes, porque la amenaza de isquemia sigue estando ahí.
En efecto. Los hipertensólogos se mostraban muy unánimes en el caso de recomendar tratamiento combinado ‘de entrada’ en pacientes de riesgo elevado, con el fin de acometer la hipertensión de forma muy enérgica. Ahora sabemos que es mejor andar despacio, no aportar una hipotensión superior a la fisiológicamente necesaria. Los objetivos de control tal vez no hayan tenido en cuenta antes las adaptaciones y readaptaciones que los vasos sanguíneos y el corazón realizan ante una presión sanguínea excesivamente elevada.
«Es preciso utilizar todo el arsenal terapéutico para tratar de manera individual a cada paciente de riesgo en virtud de sus características»
Esto ya estaba claro antes, pero teníamos dos clases de fármacos que podían ejercer este bloqueo, los ARA-II (que antagonizan las acciones de la angiotensina II, como telmisartán) y los IECA (inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina, como ramipril), y teníamos datos sobre cuál iría mejor o si, combinando ambos, el efecto antihipertensivo sería más rotundo. El estudio ONTARGET demuestra que aliar ambos agentes es demasiado. Por otra parte, es el primer estudio que demuestra que un ARA-II es tan eficaz como un IECA. Se trata de un estudio con muchas más variables por explicar, todavía pendientes de análisis, y que estoy convencido de que en determinados aspectos favorecerán al ARA-II (hay pacientes que no toleran los IECA), pero no en todos.
No obstante, no quiero dar la sensación de que el estudio no haya servido para nada. Su diseño y ejecución han sido impecables y la información brindada, insisto, resulta trascendental para los cardiólogos. Nunca, hasta la publicación del estudio ONTARGET, se habían comparado la eficacia y la tolerancia de estos dos tipos de tratamientos en pacientes con disfunciones crónicas como cardiopatía isquémica, ictus, arteriopatía periférica o diabetes. Ahora sabemos a qué atenernos.
Existe un subestudio del ONTARGET con unos 4.000 pacientes (cifra nada despreciable) con proteinuria (presencia de proteína en la orina), cuyos resultados se darán a conocer en las próximas semanas y que habrá que tener en cuenta antes de descartar totalmente la combinación IECA y ARA-II. De hecho, otra de las reflexiones más profundas de este estudio apunta al fin de las diatribas clásicas en este sentido.
A que en la medicina del siglo XXI incluso el valor de la evidencia científica es relativo. Lo que en la mayoría estadísticamente significativa estaría contraindicado puede salvar la vida a un determinado paciente. Es preciso servirnos de todo el arsenal terapéutico de que disponemos, incluso de los ahora denostados betabloqueadores, para tratar de manera individual a cada paciente de riesgo y en virtud de sus características peculiares. Se acabaron los tiempos de todo blanco o negro, sí o no, esto o aquello. Los médicos deberemos aprender a transitar en gamas de gris, entre certezas e incertidumbres.
Así es. Pero la época de los grandes estudios y de las carreras por ver quién llegaba primero o quien curaba mejor han desaparecido. En los últimos 15 años, los ensayos clínicos para evaluar determinados fármacos contra la insuficiencia cardiaca han permitido reducir la mortalidad de un 20% a un 7% anual. No sólo los médicos, sino el conjunto de la población debe, por tanto, y mucho, a la iniciativa de la industria farmacéutica con estos ensayos.
Ahora la situación es que hemos llegado a un techo y no podemos avanzar más allá, por lo menos en los próximos diez años. Los supervivientes de un infarto, de estar bien tratados, sobreviven hoy tanto como cualquier individuo no cardiópata, y no hay tratamientos que puedan añadir beneficios a los ya conseguidos, por lo que no cabe esperar que vayan a diseñarse ya más estudios.
Inspirado en un estudio anterior, el HOPE, ONTARGET cierra un ciclo en la historia de la medicina. La hipertensión arterial sigue siendo un importante factor de riesgo cardiovascular, pero sus estrategias de control han culminado toda posibilidad. Ahora, es preciso indagar en qué ocurre cuando la hipertensión se asocia a otros factores como la obesidad, la diabetes o la hipercolesterolemia. La obesidad abdominal es la que los estudios han vinculado siempre a un riesgo cardiovascular incrementado.
La mayoría de personas con obesidad abdominal tiene, por añadidura, colesterol elevado, hipertensión y diabetes, entre otras. Pero una mayoría no es todo, ni el resto es nada. Para decidir si una persona es hipertensa, debe determinarse en estudios el valor de una presión elevada por encima de 140/90 en dos visitas diferentes, y en cada visita la toma de la presión debe hacerse como mínimo después de cinco minutos de reposo, con el paciente sentado, apoyando la espalda y con el brazo con un ángulo de unos 90º.
José Ramón González Juanatey recuerda que el ONTARGET es el primer estudio que ha tomado la presión a 25.600 pacientes usando una única estrategia y los mismos aparatos de medición. «En este sentido, ha abierto un camino a hacer las cosas bien desde el principio: debemos uniformar los criterios de evaluación e individualizar los tratamientos, y no al revés, como llevábamos haciendo mucho tiempo».
