En las unidades de cuidados intensivos (UCI) se libra una batalla diaria contra infecciones del entorno hospitalario, llamadas nosocomiales. Las estrategias antibióticas se enfrentan aquí al mismo problema que en el ámbito externo a los centros sanitarios, las multirresistencias. Uno de los microorganismos que llevan más de cabeza a todos los especialistas es, actualmente, el denominado Acinetobacter baumannii. Pero ¿cuánto tiempo se mantienen las resistencias a los antibióticos?, ¿realmente causan una mortalidad elevada las infecciones dentro y fuera de una UCI? Fernando Barcenilla, responsable de la Unidad de Infección Nosocomial del Hospital Arnau de Vilanova de Lleida, explica los retos terapéuticos a los que se enfrenta la medicina intensiva y apunta algunas soluciones.
¿Son hoy más resistentes las bacterias e incluso más mortales? Actualmente sí son más resistentes. La aparición de nuevos antibióticos comporta casi siempre la generación de resistencias asociadas a su utilización. Determinados antibióticos no pueden utilizarse porque la mayoría de las bacterias para las que se habían diseñado han desarrollado resistencia. «El no poder tratar de forma adecuada o no acertar en aquellos tratamientos empíricos (aquellos que se inician antes de saber el germen) comporta frecuentemente un aumento de la mortalidad», explica Barcenilla.
Globalmente las resistencias son más frecuentes cuanto más sofisticada es la atención sanitaria. De hecho, se conocen más resistencias en los hospitales de alta tecnología que en los comarcales. Existen, de todas formas, bacterias que provocan infecciones en la comunidad con elevadas tasas de resistencias, como el neumococo (Pneumococcus), responsable de neumonías comunitarias. El experto indica que las resistencias «son un mecanismo de los microorganismos de pura supervivencia, se vuelven inmunes a aquello que les mata». Las bacterias existían miles de años antes que nosotros gracias a su capacidad de adaptarse a las adversidades.
Antibióticos en la UCI
Las implicaciones para la salud son diversas, según se analice el ámbito sanitario o la comunidad. En la comunidad, la neumonía. En UCI, la neumonía asociada a ventilación mecánica. Las mismas bacterias resistentes producen diferentes infecciones y su frecuencia está en relación con la bacteria. Podría pensarse que el diseño de nuevos antibióticos genera un peligro en el sentido de que las resistencias también se hacen más difíciles. Pero este extremo no se cumple. En general, cuando un antibiótico deja de utilizarse la bacteria se vuelve sensible. Como explica Barcenilla, «gracias a ello se ha podido -por necesidad- recuperar algún antibiótico que hacía muchos años que no se utilizaba, como la colistina. Cada vez se diseñan menos antibióticos, sobre todo en los últimos 10-15 años».
Existen tratamientos que eran habituales en clínica con antibiótico y hoy han pasado a segundo plano con la llegada de nuevas moléculas. Los nuevos antibióticos sustituyen a los antiguos. La única forma de no utilizarlos es prevenir la aparición de las infecciones. Sobre este punto se ha avanzado mucho en el conocimiento de cómo se producen y en el desarrollo de estrategias para minimizar su aparición. Las enfermedades antibióticas se continúan tratando con antimicrobianos. La medicina intensiva actual ha conseguido índices de supervivencia muy elevados, superiores al 90% en muchos casos, aunque la patología es un factor determinante. Las enfermedades coronarias y traumáticas son las que tienen el menor riesgo de mortalidad, mientras que los cuadros polivalentes, sobre todo en ancianos, tienen un peor pronóstico. Pero ¿realmente mejora la supervivencia en general del paciente crítico con los tratamientos antibióticos nuevos?
La infección nosocomial representa el 30% de los efectos adversos que sufren los pacientes
El poder tratar una infección lo antes posible con un antibiótico adecuado comporta unos descensos de mortalidad importantes. «La mortalidad se asocia a varios parámetros como la edad, enfermedad de base, gravedad de la enfermedad actual y en el caso de las infecciones, la utilización incorrecta (en tipo o tiempo de administración) de antibióticos. Éste es el único parámetro sobre el que los médicos podemos influir; la administración de un antibiótico de forma precoz y acertada es vital para los procesos infecciosos», aclara el especialista.
Las tasas de infección nosocomial pueden y, según el experto, deben disminuir en todos los niveles asistenciales. La infección nosocomial es una verdadera pandemia mundial oculta con una repercusión en vidas importantísima. Barcenilla insiste en que «debe prevenirse su aparición y, si aparecen y son multirresistentes, debemos impedir que estos sean trasmitidos a otros pacientes». La Organización Mundial de la Salud (OMS), en 2005, lanzó un desafío a nivel mundial creando una «Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente». Este compromiso lo han suscrito multitud de países, entre ellos España, tanto por parte del Ministerio de Sanidad como de las diferentes autonomías.
Incidencia nosocomial
Según datos de la OMS, más de 1,4 millones de personas en todo el mundo sufren complicaciones en su estado de salud debido a infecciones contraídas en el ambiente hospitalario. La infección nosocomial representa el 30% de los efectos adversos que sufren los pacientes. Uno de los objetivos principales de esta Alianza es luchar por disminuir estas infecciones a nivel mundial. En algunos países en desarrollo, la infección nosocomial supuso hasta el 70 % del presupuesto en sanidad.
Existen bacterias «emergentes» que se están viendo en clínica hoy y que suscitan nuevos problemas para combatirlos. Las principales emergentes son el Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM, en sus siglas inglesas) con importancia tanto en hospital como en la comunidad, el Enterococcus resistente a vancomicina (ERV) con poca incidencia actual en España y las enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE), sobre todo Escherichia coli(comunidad), Klebsiella pneumoniae (hospital) y Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii multirresistentes. El experto en cuidados intensivos señala que «los dos primeros son cocos grampositivos y actualmente se dispone de un arsenal terapéutico adecuado sobre todo por recientes apariciones de antibióticos de nueva generación. En los otros, llamados bacilos gramnegativos, las opciones son menores y las perspectivas de aparición de nuevos antibióticos son menos prometedoras».
La incidencia de infección nosocomial en UCI en España es semejante a la europea y EEUU. Las grandes diferencias están en las bacterias resistentes que las producen. Globalmente las resistencias son mucho mas elevadas en EEUU que en Europa. «En general todas las resistencias son mayores en EEUU. Nosotros tenemos más problemas con el Acinetobacter, en particular». Aunque tras las últimas guerras en las que han participado las tropas estadounidenses las cosas han cambiado. «Los soldados heridos en Afganistán o Irak llegan colonizados o infectados por este microorganismo y en los últimos años prácticamente ha doblado su incidencia». En España existe un conocimiento extenso de la infección nosocomial en UCI ya que, desde el año 1994, se realiza un Estudio Nacional de Vigilancia de la Infección Nosocomial en UCI (programa conocido como ENVIN-UCI). Actualmente se dispone de una base de datos de más de 70.000 pacientes. En la aportación de datos cada año participan entre 70 y 100 unidades de cuidados intensivos de todo el territorio nacional.
En la última década han aumentado significativamente los mecanismos de resistencia de Acinetobacter baumannii. Según el último Estudio Nacional de Vigilancia en Infección Nosocomial realizado por el Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciones de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), el 7% de las infecciones nosocomiales que afectan a los pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) de nuestro país están causadas por Acinetobacter baumannii.
Precisamente se acaba de lanzar un nuevo principio activo, la tigeciclina (Tygacil®), un antibiótico de amplio espectro que lo combate. Este microorganismo es resistente en un 57 % de los casos al tratamiento con carbapenémicos, familia de antibióticos más utilizada en este tipo de infecciones. Una tasa realmente elevada, si tenemos en cuenta que en el resto de Europa esta resistencia está entre un 20% y 30%, a excepción de Grecia e Inglaterra que presentan tasas similares a las de España.
