Cuando Josep Toro empezó a especializarse en la salud mental de niños y adolescentes, la psiquiatría infantil era poco más que una quimera. Autor de numerosos libros sobre trastornos de la conducta alimentaria, comportamientos obsesivo-compulsivos y pautas educativas para padres y educadores, este psiquiatra es hoy una referencia obligada en todo discurso de salud mental pediátrica en nuestro país. En la actualidad dirige una unidad hospitalaria por la que transitan medio millar de menores al año, así como un equipo de investigación sobre el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC).
No diría tanto. Lo cierto es que empecé en el Hospital Clínico haciéndome cargo voluntariamente de los casos que no interesaban a los psiquiatras ya arraigados y que, por entonces, solían tener que ver con niños y adolescentes. Poco se había escrito sobre psiquiatría infantil y casi nada había sido estudiado.
La obsesión forma parte de la propia historia de la psiquiatría, por lo menos en lo que respecta a las obsesiones adultas. En el siglo XIX los psiquiatras abordaban con profusión las obsesiones y, pese a que muchos pacientes referían que éstas habían debutado en su infancia o adolescencia, no se concedía ninguna importancia a este dato. Recuerdo que en 1973, poco después de acabar la carrera, acudí invitado al primer congreso español en que se abordó el TOC, y allí precisamente se encargó al grupo del que formaba parte un estudio pionero sobre este trastorno en la infancia. Tras revisar la bibliografía al respecto, indagamos cuántos casos había consignados en los cuatro hospitales más importantes de Barcelona y sólo pudimos registrar la existencia de tres casos. Hoy, cada uno de estos centros diagnostica por lo menos tres casos cada mes. Hoy sabemos que el TOC afecta al 1% de la población.
«Los trastornos obsesivos de niños y adolescentes llegan siempre tarde a la consulta por vergüenza o por no saber identificar los síntomas»
La explicación es otra: se conoce mucho mejor y se identifica, por tanto, más a menudo. La prevalencia no experimenta cambios significativos. En un estudio que llevamos a cabo hace 10 años demostramos que el tiempo medio que transcurre entre la aparición de los primeros síntomas de TOC y la primera consulta al médico es de tres años. Por vergüenza o por inadvertir los síntomas obsesivos, el TOC siempre llega tarde a la consulta.
Los médicos de atención primaria casi nunca ven a los pacientes adolescentes, salvo que se trate de un accidente o de una enfermedad grave. Esta circunstancia preocupa mucho y los médicos estamos dialogando con las administraciones sobre la mejor manera de poder hacer cribados de enfermedades en la población adolescente y, de este modo, intervenir a tiempo en muchos casos.
Los maestros tampoco son los mejores identificadores de un TOC. Nuestro aliado principal deben ser los padres, puesto que la mayor parte de las conductas obsesivas se lleva a cabo en el seno de los hogares y, más concretamente, en el dormitorio. Mediante un canal comunicativo corriente, la simple conversación entre padre-madre e hijo-hija puede dar con pensamientos de naturaleza obsesiva o rituales reiterativos que aconsejan la consulta con un especialista.
No, aquí hay que hablar de un claro aumento, pese a que en los últimos años tienda a estabilizarse; sobre todo en lo referente a la bulimia y la anorexia nerviosa.
Hasta la mitad del siglo XX el modelo estético femenino no tenía nada que ver con el actual. La mujer que se tiene a todas luces por bella, la modelo, habita un cuerpo extremadamente delgado. El cine, la publicidad y los medios de comunicación no hacen sino socializar ese gusto por la delgadez femenina.
Es posible que exista una mayor predisposición neuro-bioquímica en la mujer con respecto a este trastorno. Lo que es seguro, no obstante, es que los cánones de belleza masculinos no han variado mucho de la Grecia clásica a nuestros días. El hombre cachas vende más que el sumamente delgado.
«En una anorexia nerviosa no se puede hablar de curación sólo por haber normalizado el peso o la menstruación»
Hay que especificar de cuál se trata. Todos son abordables con garantías de eficacia, pero la anorexia nerviosa, por ejemplo, es mucho más difícil de tratar. Esto no significa que sea incurable. El problema principal es que la paciente no quiere curarse, no considera que esté enfermo y considera al médico más como un enemigo que como un aliado terapéutico. En las demás enfermedades, lo normal es que el enfermo desee fervientemente su curación. No ocurre igual con la bulimia, en este caso el paciente es más colaborador porque desea vencer su trastorno.
Hay recaídas, pero lo más habitual son los casos mal curados. En una anorexia nerviosa no se puede hablar de curación sólo por el hecho de haber normalizado el peso o la menstruación. Hay problemas mentales que subyacen y que, de no resolverse, pueden desencadenar una repetición del patrón de conducta.
Pueden influir sin ser la causa. Al igual que en la etapa adulta, todo estrés nos hace más vulnerables. Así como en la bulimia todos estos precipitantes tienen una influencia clara, en la anorexia nerviosa su influencia es más relativa; hablamos de una enfermedad que debuta de manera muy lenta y progresiva.
Sí, por circunstancias tanto sociales como biológicas. Entre estas últimas pesa el hecho de que la menarquia debute hoy cuatro años antes que entonces. En otras palabras, los adolescentes ingresan en la adolescencia a una edad sensiblemente menor que hace 40 años y con mucha menos experiencia de la vida. No es lo mismo decir «ya eres una mujer» a una muchacha de 16 años que a una niña de 12, pese a que ambas se enfrenten a un mismo cambio biológico.
La adolescencia se ha caracterizado siempre por una progresiva independencia de la vida familiar a cambio de una progresiva dependencia del dictado de grupo o la vida entre los amigos. En los últimos 40 años la vida familiar se ha vuelto menos estricta, más abierta y algo más desestructurada, toda vez que la vida social de grupo ha ganado abundantes argumentos y goza de una mediatización constante, sobre todo por parte de la publicidad.
Este cambio tiene aspectos positivos y negativos. Los negativos son que los grupos de ahora los integran criaturas mucho más vulnerables a los accidentes de circulación, conductas violentas, consumo de sustancias tóxicas o conductas sexuales de riesgo. Entre los aspectos positivos, quisiera destacar el hecho de que una buena coherencia de grupo, un buen encaje con los amigos, evita que el estrés emocional de una separación de los padres o de un desarraigo familiar cause mella en la mente adolescente. Los adolescentes son ahora más inexpertos, pero también más autónomos.
En España carecemos aún de estudios al respecto, pero datos recabados en Francia, Inglaterra o Estados Unidos nos hablan de un riesgo importante en los adolescentes hijos de padres inmigrantes y que deben hacer frente a un proceso importante de aculturación. El inmigrante llega al país como adulto, mantiene un buen arraigo con los miembros de su etnia o comunidad y no cambia su mentalidad, su concepto de la vida. Los hijos de inmigrantes, en cambio, tienen la misma nacionalidad y los mismos derechos o deberes que sus compañeros de escuela, pero deben hacer frente al reto de un determinado origen o de un determinado condicionante familiar. En el Reino Unido se ha descrito que las niñas hijas de inmigrantes tienen más riesgo de trastornos de conducta alimentaria que las inglesas. En Francia se ha visto que los hijos de inmigrantes también despliegan patrones de conducta disruptiva o antisocial con más frecuencia que los hijos de franceses.
«El cuerpo como delito: anorexia, bulimia, cultura y sociedad» (Editorial Ariel; Barcelona, 1996) es el título de uno de los libros más emblemáticos en la trayectoria de Josep Toro. Con un prólogo a cargo de Ignacio Morgado Bernal, el autor se adentra en un lenguaje somero en la relación de las comidas y el comer con los trastornos del comportamiento alimentario. Define la anorexia nerviosa y la bulimia por medio de una introspección histórica en la imagen de lo que denomina «santas anoréxicas», doncellas milagrosas y muchachas ayunadoras que frecuentan algunos relatos míticos.
El autor aborda psiquiátricamente el miedo a engordar, y lo hace repasando el papel social que en pleno siglo XX ejerció el cuerpo humano, el vestido (la moda) y la mujer. Analiza la transición de las etapas prehistóricas con sus diosas pletóricas y fértiles al mundo clásico, los cánones renacentistas, el modelo estético victoriano y las costumbres actuales. También se detiene en la visión de la delgadez o la obesidad según la procedencia: Asia, Oceanía, África, América y Europa.
En el drama anoréxico, describe Toro, pervive un desajuste entre la realidad, la imagen real, y una forma utópica de belleza. Se refiere asimismo a la obesidad y a su «satanización» social, condenando el rechazo pero incluyendo pautas de control y una justificación médica de los valores ponderales más adecuados.
Dieta y ejercicio ofrecen ventajas de control pero también algún que otro riesgo psicológico que el experto identifica con meridiana claridad. Sus últimas reflexiones son en tono cultural, con referencias al papel del feminismo, la homosexualidad, sin dejar de lado las averiguaciones médicas más recientes en torno a los trastornos de la conducta alimentaria.
