Uno de los exponentes más claros de la difícil relación entre las compañías de seguros y sus clientes es el fraude, del que se acusan mutuamente aseguradoras y usuarios. La Oficina del Asegurado denuncia que en numerosas ocasiones las compañías acusan de fraude a sus clientes para evitar pagarles las indemnizaciones. Sin embargo, también existen casos reales de personas que estafan a su entidad. Un informe de ICEA (Investigación Cooperativa entre Entidades Aseguradoras) cifra el coste del fraude en casi 278 millones de euros en 2001.
Las cifras del fraude
El sector de las aseguradoras es un negocio boyante. Prueba de ello es su volumen total de primas, que en 2001 fue de 42.063 millones de euros, de ellos el 55% correspondieron al seguro de vida y el resto a seguros no-vida, según la Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras (UNESPA).
Sin embargo, las compañías de seguros se quejan de que el importe total de fraudes detectado durante ese año asciende a casi 278 millones de euros, según un informe publicado por ICEA (Investigación Cooperativa entre Entidades Aseguradoras). Esta entidad destaca que las investigaciones sobre los casos sospechosos de fraude permiten a las compañías ahorrarse hasta un 80% de los importes reclamados por los asegurados, que a lo largo del año pasado ascendieron a más de 74 millones de euros.
Sin duda alguna, el ramo de los seguros de automóviles es el que registra la mayor tasa de intentos de fraude. Supone el 90% del total de casos de estafas a las aseguradoras. Es tal la preocupación del sector de los seguros por las pérdidas por fraude, que ICEA organiza un concurso anual en el que las aseguradoras participan aportando los casos de fraude que han detectado. Esto les permite compartir información y luchar contra esa práctica que tantos quebraderos de cabeza les ocasiona.
ICEA ha elaborado incluso un ranking de las comunidades autónomas en las que se produce un mayor número de fraudes, que encabezan Cataluña, Andalucía, Madrid y Comunidad Valenciana; seguidas de Galicia, País Vasco y Castilla-León.
Engaños al seguro
Algunas de las técnicas empleadas por quienes tratan de defraudar a su compañía -según los casos aportados por las aseguradoras al estudio de ICEA- pueden ser contratar la póliza después de ocurrido el accidente, falsear el conductor habitual para eludir los recargos o engañar en la declaración para evitar casos excluidos en la póliza. También hay personas que simulan lesiones, ocultan una enfermedad o traumatismo preexistente, o se ponen de acuerdo en una versión cruzada para que ambos implicados puedan cobrar la indemnización.
Sin embargo, hay circunstancias que causan recelos de un posible fraude cuando son detectadas en los siniestros. Las que más destacan son la situación económica del asegurado -que puede tener recibos pendientes o no haber pagado primas- y la contratación o ampliación de las coberturas en fechas próximas al siniestro. Desde el punto de vista pericial pueden levantar sospechas los restos extraños en el lugar del siniestro, así como los daños muy elevados en un solo vehículo.
Las circunstancias personales del asegurado también pueden poner sobre aviso a la compañía, que se fija en cuestiones como la similitud de apellidos de los implicados, la proximidad de sus domicilios y si ambos tienen profesiones similares.
Técnicas para detectar un fraude
Las aseguradoras cuentan con diversas fórmulas para investigar un posible fraude. Además de comprobar los daños en los bienes y vehículos implicados, realizar llamadas cruzadas y verificar los restos extraños visitan el lugar del accidente y entrevistan a familiares y vecinos. Contratan investigadores externos tan sólo en ocasiones muy concretas (1% de los casos recogidos en el informe de ICEA) y con menor frecuencia localizan a testigos.
Estas investigaciones realizadas por las compañías ponen de manifiesto que los defraudadores no son sólo los asegurados, sino que en muchas ocasiones cuentan con la colaboración de alguna otra persona implicada, del agente de seguros, del taller encargado de la reparación o de otros profesionales.
Por eso, José María Olazábal, responsable de la investigación sobre fraudes de ICEA, se lamenta de que no se pueda llevar un registro de defraudadores “por problemas con la ley de Protección de Datos”, pero asegura que es un “deseo a largo plazo”.
Las aseguradoras también defraudan
Sin embargo, la OFA, Oficina del Asegurado (Asociación para la Defensa y Protección del Asegurado), denuncia que las compañías “se presentan cómo víctimas de sus propios clientes y aprovechan para incrementar las tarifas en el ramo del automóvil”.
Javier Serrano, Responsable Nacional de la OFA, acusa a las aseguradoras de defraudar a sus clientes en un 90% de los casos, y añade que se han producido 43.000 casos de fraude por parte de las compañías, que en algunas provincias han llegado a rechazar la mitad de las reclamaciones presentadas.
Serrano advierte que es muy fácil que una reclamación sea rechazada cuando el asegurado está solo. La razón es que debe cumplir con una gran cantidad de requisitos y pagar a un abogado especialista en seguros, un médico, un procurador y un perito. Además, estos últimos trabajan por lo general para las aseguradoras.
El responsable de la OFA critica también que las compañías abusan en los siniestros de pequeña y mediana cantidad y ponen trabas para cobrar las indemnizaciones de menor cuantía, pues los costes legales de enfrentarse a la aseguradora pueden superar las indemnizaciones. Por eso, reclama una ley aseguradora digna.
Los consumidores no saben lo que firman
La Oficina del Asegurado ha elaborado un estudio que mide la relación de la población española con su compañía aseguradora. Entre sus conclusiones cabe destacar que sólo el 17,1% de los consumidores entiende lo que está firmando a la hora de contratar una póliza, por lo que se produce una gran descoordinación entre lo que el asegurado cree que tiene cubierto y la realidad.
Esta desunión tiene su causa en que sólo el 30% de los clientes leen la póliza, pues no la entienden y no tienen tiempo, o no le dan la importancia que se merece, apunta el estudio de la OFA. También destaca que el criterio dominante a la hora de contratar un seguro es la confianza ciega en el vendedor.
Según el estudio, los asegurados otorgan más importancia al precio sobre otros factores al firmar una póliza (76% de los casos) y se informan en diferentes compañías (92% de la población) debido al progresivo aumento de la especialización de las aseguradoras.
El estudio especifica que debido a las malas costumbres del consumidor, la contratación de un buen número de pólizas se lleva a cabo sin la diligencia necesaria y, por tanto, sin saber que se están aceptando una gran cantidad de cláusulas limitativas. Lo que provoca, en caso de siniestro, que el asegurado tenga la impresión de que la compañía “no está cumpliendo su parte”.
El responsable de la elaboración del estudio de la OFA, Jesús María Urkiola, considera que es necesario evitar que las reclamaciones cuesten dinero a los clientes y propone el arbitraje de consumo como una buena manera de solucionar los problemas.