La dificultad de seguir el tratamiento en la esquizofrenia

La esquizofrenia es una de las enfermedades mentales más graves que existen. En las personas que padecen este trastorno psicótico es necesario aplicar un tratamiento a largo plazo. Puede afectar relaciones sociales de la persona enferma y tiene unas manifestaciones clínicas diferenciadas; en ocasiones, se manifiesta por ideas delirantes, alucinaciones y una conducta conflictiva que afecta a su entorno inmediato.

El porcentaje de pacientes esquizofrénicos que incumplen el tratamiento pautado es muy elevado. Se estima que dos de cada tres no lo cumplen. De hecho, ésta es una de las enfermedades en las que el cumplimiento terapéutico es más bajo, un problema común en estos enfermos en cualquier país del mundo.

Esta situación de partida, descrita por Miguel Roca, psiquiatra de la Unidad de Psiquiatría del Hospital Joan March, de Palma de Mallorca y profesor titular de Psiquiatría de la Universidad de las Islas Baleares, ha propiciado la elaboración del Primer Consenso Clínico Español de Adherencia al Tratamiento de la Esquizofrenia. Este proyecto ha involucrado a 383 psiquiatras del Grupo Español de la Adherencia en la Esquizofrenia (ADHES). Este grupo trabaja desde el año 2003 para mejorar la adherencia terapéutica en los afectados por la enfermedad.

Adherencia terapéutica significa cumplir las instrucciones que el personal sanitario da al enfermo para tratar y controlar su enfermedad. Este cumplimiento no sólo se refiere a tomarse todos los fármacos en las dosis y con la periodicidad prescritas por el médico -psiquiatra en el caso de la esquizofrenia- sino que incluye seguir otras indicaciones que también forman parte del tratamiento como acudir a una terapia psicológica, hacer una dieta determinada o practicar ciertos ejercicios, explica Roca.

En el propio consenso se apunta que la baja adherencia terapéutica es un problema común en las enfermedades crónicas. En estas patologías, las tasas de adherencia oscilan entre el 43 y el 78% en los pacientes que reciben tratamiento por distintas enfermedades crónicas. Actualmente, aún no se ha llegado a un acuerdo sobre cuál sería la tasa mínima adecuada o estándar de adherencia terapéutica. En algunos ensayos se toman como referencia tasas del 80% de cumplimiento, mientras que en otros deben superar forzosamente el 95% para ser adecuadas, según se recoge en el documento.

En cualquier caso, la tasa de adherencia de la esquizofrenia, que también es un trastorno crónico, es muy variable según los estudios (se ha estimado una tasa media del 41,2% en una revisión de 10 estudios, de una media del 76% en otro estudio en pacientes con síntomas físicos y del 58% en pacientes con síntomas psicóticos). De promedio, se admite que la adherencia se sitúa en torno al 60% y que es más bien baja. Lo ilustra un estudio reciente, también citado en el consenso, llamado Ensayos Clínicos con Antipsicóticos sobre Efectividad en la Intervención (CATIE), según el cual el 74% de los enfermos interrumpieron sus tratamientos antes de 18 meses y el 40% lo hizo por voluntad propia. Pero ¿cuál es la razón de esta falta de adherencia terapéutica de los pacientes esquizofrénicos?

Las consecuencias del incumplimiento pueden ser fatales: afecta a la evolución de la enfermedad a largo plazo, provoca más recaídas, más hospitalizaciones e, incluso, eleva el riesgo de suicidio, sintetiza Roca. En concreto, se incrementa por cinco el riesgo de sufrir una recaída y la estancia hospitalaria se alarga hasta cuatro veces más; por lo tanto, también aumenta el consumo de recursos sanitarios así como los costes derivados de esta atención sanitaria. Todo ello entraña, además, una merma en la calidad de vida del paciente, de su entorno más próximo -su familia y sus cuidadores- y un deterioro de sus relaciones sociales.

Otra repercusión grave del abandono terapéutico es el suicidio. El riesgo es mayor en aquellos pacientes esquizofrénicos que dejan el tratamiento y que ya han intentado suicidarse alguna vez o que se hallan en una fase depresiva de la enfermedad. El porcentaje de suicidios entre estos pacientes varía según los estudios, pero se estima que se suicidan alrededor del 10%. A este porcentaje habría que añadir otro mucho más alto de los intentos de suicidios en los que estos enfermos fracasan.

Por último, también puede haber casos de conducta violenta, aunque son muy poco habituales. En España, el más llamativo fue el protagonizado por Noelia de Mingo, médico afectada por esquizofrenia paranoide, que el 3 de abril de 2003 tuvo un brote psicótico violento de su enfermedad en el hospital de la Fundación Jiménez Díaz. La paciente, tras haber abandonado la medicación, acuchilló a diez personas, de las que tres murieron y siete resultaron heridas.

El suceso acaparó la atención de los medios de comunicación y volvió a despertar la falsa creencia de que la esquizofrenia es peligrosa, cuando lo que ocurrió no es lo habitual sino excepcional, ya que las personas esquizofrénicas, por lo general, no son violentas. Lo importante de este tipo de incidentes es que ponen de manifiesto la relevancia que la adherencia terapéutica tiene para estos enfermos. De hecho, ese mismo año, se constituyó el grupo ADHES, bajo la coordinación de José Giner, catedrático de Psiquiatría de la Universidad de Sevilla, con el propósito de proporcionar herramientas para la mejora de la adherencia.