Resultaría imposible impartir una lección sobre hipertensión arterial sin citar en algún momento a Norman M. Kaplan, profesor ahora emérito del Departamento de Medicina Interna de la Southwestern Medical School, adscrita a la Universidad de Texas. Su libro Hipertensión Clínica, presentado recientemente en su edición castellana en Madrid, continúa siendo un best seller en las librerías del otro lado del Atlántico 33 años después de su aparición. Internista y endocrinólogo de formación, Kaplan lleva siguiendo la pista al principal factor de riesgo cardiovascular desde 1954.
Se ha apuntado esta posibilidad, pero aún no podemos decir que sea cierta; hay planteados demasiados interrogantes. Por ejemplo, sabemos que la mujer padece menos hipertensión que el hombre hasta la menopausia, pasando después a ser más hipertensa aún que el hombre. Parecería lógico inferir que las hormonas ejercen en su caso un papel protector frente a la hipertensión arterial, pero los ensayos llevados a cabo con estrógenos han brindado resultados decepcionantes. El enfoque terapéutico, el tratamiento farmacológico, debe ser en cualquier caso el mismo para ambos. No hay evidencia de que hombres y mujeres respondamos de forma distinta a la terapia antihipertensiva, salvando el caso de posibles interacciones entre píldoras anticonceptivas femeninas y agentes hipotensores. Las guías terapéuticas conciben la edad como un factor de riesgo, pero no el género.
A mi edad [74 años] he aprendido a hablar de hipertensión con cautela y ánimo. Cautela, porque se trata del principal factor de riesgo para las enfermedades cardiovasculares, su prevalencia no para de aumentar en el mundo y se controla mal en todas partes. Con ánimo, porque su prevención es estrictamente posible, aunque rara vez se consiga, y porque los tratamientos de que disponemos permiten controlar bien a los pacientes y evitar un buen número de ictus y ataques cardiacos.
«Ni todos los médicos recetan bien, ni todos los pacientes cumplen rigurosamente con la prescripción realizada»
Es un buen ejemplo que invita a discernir entre la información y la noticia. La información de que disponemos permite augurar que cifras de presión sanguínea de 122/82 mmHg marcan una frontera de riesgo cardiovascular, por más que no se correspondan con las propias de la hipertensión arterial (140/90). Esta categoría de pacientes con presión normal (aunque tendente a la elevación), sumada a la coincidencia de otros factores de riesgo, puede sentar para el médico una categoría de pacientes. Pero de ahí a manifestar que una persona con 122/82 es un enfermo en potencia hay demasiado trecho. Se trataría, sin duda, de una noticia poco rigurosa y de un mensaje equivocado.
Parece un fraude, puede incluso que lo sea, pero su autoría anda muy repartida. Ni todos los médicos recetan bien, ni todos los pacientes cumplen rigurosamente con la prescripción realizada. Debemos hacer ver a los médicos que tratar la hipertensión arterial no comporta sólo decidir qué fármaco debe recetarse. El punto de vista inicial debe ser fijar un objetivo que el paciente comparta y que le implique; a partir de ahí, recurrir a las estrategias que contemplan las guías para lidiar con cada perfil concreto de riesgo. Demasiados profesionales se escudan con que ya han recetado el agente pertinente y, por tanto, ya han obrado de forma correcta; pero obrar de forma correcta, en este caso, es controlar la presión arterial, y si la medida inicialmente prescrita no lo consigue, nuestra responsabilidad como médicos es la de corregirla.
«La mayoría de los pacientes requieren una combinación de fármacos para el control de la hipertensión, con lo que se incrementa la complejidad y el coste»
El problema es que no son pocos los parámetros a tener en cuenta: medidas higiénico-dietéticas, cesación de hábitos de riesgo (tabaquismo), analítica sanguínea, talla, peso, edad, raza [en la población afro-americana, por ejemplo, los IECA no actúan como en los individuos caucásicos]; y, por si fuera poco, el coste.
En el JNC VII se documenta que la mayoría de los pacientes va a requerir una combinación de fármacos en vez de un solo agente [el estudio ALLHAT habla de un 65% y el ASCOT de un 75%; ambos constituyen trabajos de referencia], lo que en un país como EEUU, sin una seguridad social eficaz, va a motivar que muchos hipertensos no puedan sufragar el tratamiento óptimo para controlar su presión arterial y disminuir el riesgo cardiovascular. Tratar no sólo se está volviendo más complejo, sino también más caro.
Bajar la presión arterial, sea con el fármaco que sea, con la medida que sea, contribuye enormemente a reducir el riesgo cardiovascular. Me refiero a que es posible reducir hasta en un 40% el riesgo de ictus y en un 35% el riesgo de episodios cardiacos; además, se minimiza significativamente la progresión de la enfermedad renal.
Norman Kaplan es también hipertenso. Y no le importa hablar de su hipertensión, de la que dice que le ha concedido el beneficio de « vivir muchos años». Sabe de sobras que con la edad las arterias pierden flexibilidad y la presión sanguínea aumenta. «Ojo también con las presiones bajas: una diastólica de menos de 70 mmHg en individuos ancianos puede indicar la presencia de arteriosclerosis», advierte.
El experto estadounidense, durante la presentación de su libro en Madrid, se confesaba «encantado» del clima de la capital, del arraigo histórico y cultural de la ciudad, la oportunidad de transitar caminando por sus calles «y curiosear en los locales de tapas». Admite que estos bocados, insignia de la gastronomía española, reportan un gusto exquisito y una buena combinación de nutrientes, pero por lo bajo critica que lleven siempre demasiada sal.
«La industria alimentaria y los restaurantes no son conscientes del daño que ocasionan. Muchas hipertensiones en edades medias son consecuencia de dos o tres décadas seguidas de consumir sodio en exceso», lamenta. «Bastaría con incorporar al organismo una media de 1,5 g de sal al día, pero en todas partes se está triplicando esta cantidad». Datos epidemiológicos avalan que en países no industrializados, ajenos a facilidades como la comida elaborada y conservada, quienes llegan a la senectud lo hacen con una presión arterial saludable. «¿Para cuándo está previsto que en las cadenas de televisión aparezca publicidad contra el exceso de sal en nuestras dietas?», se pregunta.
