Las indicaciones terapéuticas que se proponen a los enfermos que padecen obesidad mórbida suelen mostrar un alto grado de eficacia, especialmente en aquellos pacientes cuyo grado de afectación se acompaña de elevados índices de morbilidad o, llegados al extremo, riesgo vital. Desde las especialidades médicas más próximas a la lucha contra la obesidad se insiste, en cualquier caso, en la necesidad de evitar situaciones de riesgo, algo que sólo puede conseguirse mediante la prevención. José Manuel García Almeida, endocrinólogo del Hospital Virgen de la Victoria de Málaga, aporta su visión mediante talleres profesionales destinados a la programación de controles realistas sobre el metabolismo de los pacientes.
En primer lugar determinamos la energía total ingerida (kilocalorías) en relación con la utilizada. A través de encuestas, detectamos la cantidad y calidad de los macro y micronutrientes ingeridos con los alimentos, analizamos qué tipo de alimentos se consumen con mayor frecuencia (hábitos) y qué pautas de comportamiento se siguen a la hora de comer. Con toda esta información tratamos de planificar una terapia nutricional tan individualizada como sea posible.
Tanto en nuestro medio como en otros países se han erigido como la fórmula más eficaz de conocer los hábitos alimenticios de la población. La función del médico no es la de conjugar las expectativas sobre su paciente como en un juego de detectives. Puede que el paciente mienta o que simplemente no sepa explicar lo que comió ayer; pero su información puede bastar para centrarnos en la situación metabólica en que vive, generando confianza y buscando su colaboración. Sin hacer que se sienta culpable de su sobrepeso u obesidad.
Datos del National Cancer Institute, en EEUU, avalan que los pacientes más obesos y de género femenino son los que proporcionan una información más sesgada. En consecuencia, debemos rastrear datos acerca del consumo de snacks e ingestiones intermedias, consumo de bebidas alcohólicas… Por otro lado, en las encuestas se sobrevalora el consumo de frutas y verduras. Nuestra estrategia pasa por instaurar el empleo de hojas de balance alimentario en las que el paciente detalle con precisión todo cuanto come y en las medidas más precisas. Todos podemos recordar lo que comimos ayer o anteayer, pero sería imposible enumerar de memoria lo ingerido durante los últimos siete días.
El 90% de las personas que siguen dietas de adelgazamiento lo hace fuera de un control médico
No, también aquí hay sesgos a tener en cuenta, como la variabilidad geográfica, estacional, la riqueza del suelo en que los productos se cultivan, la alimentación que los animales de carne, leche o huevos han seguido, la biodisponibilidad de nutrientes y la variabilidad de los pacientes en la absorción de estos nutrientes en función de su edad o estado de salud. Todos estos valores pueden hacer variar nuestras previsiones y optar por un tipo de dieta en vez de otra.
Para cambiarlos, primero debemos partir de lo que hay, de lo que ocurre. Buscamos siempre la colaboración del paciente para indagar las frecuencias de consumo de determinados alimentos, el modo de preparación, el recurso a suplementos o preparados multivitamínicos, la tendencia a consumir alimentos precocinados o conservados y sus alimentos preferidos. Otra circunstancia a tener muy en cuenta es que, a medida que el peso del paciente varía, el gasto calórico también lo hace.
Es una técnica, en este caso de gran precisión, que permite obtener el gasto metabólico bien en reposo o bien computando la actividad física del paciente. Existen diversos métodos para llevarla a cabo, pero todos requieren mucho tiempo y, en consecuencia, son poco útiles en la práctica clínica. Actualmente han quedado circunscritos sólo a trabajos de investigación.
Partimos de la base que el 90% de las personas que siguen dietas de adelgazamiento lo hace fuera de un control médico. En consecuencia, debemos actuar de forma un tanto más sensata. Hay que establecer unas precondiciones en nuestras consultas, ciñéndonos a unos intereses mutuos pero bajo la premisa de que la salud, más incluso que el aspecto físico, es una responsabilidad individual importante.
En EEUU los médicos eran conscientes de que los programas de dieta y ejercicio para prevenir la obesidad sólo funcionaban entre un 2% y un 20% de los casos. Decidieron entonces investigar por qué motivo en estos pacientes funcionaba (mantenían una pérdida de por lo menos 13 kg. más allá de por lo menos dos años) y descubrieron que el secreto está en el hábito.
Enseñar al paciente a llevar un control de sus hábitos, anotar lo que come, pesarse de vez en cuando y mantener una vida activa es mucho más eficaz que espabilarle con sólo una lista de alimentos hipocalóricos. Las personas conscientes de cuanto consumen, o de cuantas calorías queman a lo largo del día, acostumbran a envejecer sin sobrepeso ni obesidad. Convertida en hábito, esta vigilancia se hace cómoda e incluso placentera.
Adelgazar hablando. Es la receta que García Almeida plantea a los profesionales sanitarios para obtener la colaboración del paciente en la cruzada sanitaria planteada contra la obesidad. Antes o en vez de sacar del cajón una lista con los alimentos prohibidos y despedir al paciente con un «adelgace y vuelva a verme», el médico debe negociar su estrategia con éste e indagar en su situación personal, para lo que la ayuda de un psicoterapeuta o la información que pueda brindar resultan de lo más útiles.
En la obesidad, suscribe García Almeida, la motivación está determinada por estigmas ancestrales como una falta de voluntad o la glotonería, que a su vez generan sentimientos de culpa difíciles de abordar. Nuestro modelo de sociedad no pone trabas al consumo desmesurado de comida calórica al precio más barato, toda vez que institucionaliza el control del peso corporal como sinónimo de éxito social. Además, propaga expectativas de pérdida de peso irreales que causan que los obesos busquen a toda costa y a cualquier precio soluciones fáciles y rápidas, sin esfuerzo y bajo un entorno familiar o social condicionante (por lo que en ocasiones se actúa a escondidas).
Por si fuera poco, el sistema sanitario no se pone de acuerdo a la hora de habilitar recursos para reforzar la lucha contra la obesidad desde las especialidades médicas. En España convivimos con un 20% de ciudadanos con obesidad y un 40% en la categoría de sobrepeso. El problema añadido es que su descontrol a la hora de comer causa un elevado índice de comorbilidades (hipertensión y diabetes mellitus tipo 2).
