La cirugía laparoscópica, que se realiza a través de varios orificios (puertos) practicados en el abdomen, ha constituido uno de los principales avances quirúrgicos de los últimos años. A diferencia de otras intervenciones, como la robótica y la que se realiza por orificios naturales (como la boca o el ano), que aún se hallan en fase experimental, la laparoscópica se ha consolidado. Con esta cirugía, hoy es posible operar enfermedades graves, como el cáncer, y distintas partes del cuerpo de difícil acceso (esófago, estómago y colon, entre otro) e incluso se extirpa el hígado a un donante vivo para trasplantárselo a un receptor. Las ventajas que ofrece son muchas: menor agresión quirúrgica, cicatrices muy pequeñas, menor dolor postoperatorio, menor tiempo de hospitalización y un retorno más rápido a sus actividades diarias y a su trabajo. Otro dato destacable es que la mortalidad por una cirugía de alto riesgo ha disminuido de manera notable en los últimos años, como lo explica en esta entrevista Arturo Soriano, recién nombrado presidente de la Asociación Española de Cirujanos (AEC), catedrático de cirugía, jefe del Servicio de Cirugía del Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria (Tenerife) y coordinador del Programa de Trasplante Hepático de la Comunidad Autónoma Canaria.
La situación de la cirugía en España es excelente y está respaldada por datos objetivos: el impacto que tiene en el mundo científico, la existencia de especialistas españoles que ocupan cargos relevantes en las sociedades científicas y de cirugía, la relevancia de las publicaciones en las que participan cirujanos de nuestro país con un importante carácter internacional y los datos científicos de los profesionales de la cirugía, que están avalados por la AEC. En el último Congreso Nacional de Cirugía, celebrado en Madrid, se han presentado 2.500 comunicaciones científicas de las cuales se han seleccionado el 45%, todas ellas de una calidad enorme y, entre ellas, se han elegido las diez mejores, de un nivel científico muy alto. Este año el congreso ha contado con una participación que ha superado con creces la de anteriores ediciones, con 1.250 especialistas inscritos de una asociación que tiene más de 4.500 afiliados. En los hospitales españoles se realiza una cirugía de muy alto nivel, igual a la de los países más avanzados del mundo.
Contra la amenaza siempre hay mecanismos de defensa. Pero no creo que la crisis tendrá un impacto negativo en nuestro nivel científico y profesional, sino que podemos solventar malas situaciones a las que los cirujanos estamos acostumbrados. En el hospital donde trabajo, de tercer grado y con 800 camas, como en cualquier hospital español de alta tecnología, no afectará en absoluto a la calidad de los procedimientos, a menos que la amenaza venga por otros condicionantes que más que científicos, sean laborales. Pero esto no debería afectar a a la altura científica de los profesionales.
“En los hospitales españoles se realiza una cirugía de muy alto nivel, igual a la de los países más avanzados del mundo”
Hace 20 o 22 años atrás, no imaginábamos que podríamos llevar a cabo la cirugía laparoscópica o la robótica. La consolidación de algunas técnicas es difícil porque no todas pueden suplir el papel del cirujano. El máximo exponente de esto es la cirugía robótica, que está costando mucho difundir: es una técnica muy avanzada, que requiere un nivel de tecnología enorme, es carísima y no es la panacea. Al final, la intervención quirúrgica debe tener el objetivo de evitar complicaciones, y si la robótica hubiera sido un arma eficaz para tener cero inconvenientes, ya se hubiera impuesto. Además, los avances tecnológicos deben ser reproducibles por todos los cirujanos, y la cirugía robótica no cumple estos objetivos de difusión, diseminación y consolidación. Lo mismo sucede con la cirugía a través de los orificios naturales.
Sí. Además es complicada, la han hecho muy pocos especialistas y no cumple los principios de diseminación y reproducción, es decir, de que otros sean capaces de realizarla.
Porque se ha diseminado. Ha costado mucho pero se ha impuesto. En el congreso ha habido grupos selectos que han presentado técnicas difíciles de realizar pero que sí son reproducibles. En donde vemos la consolidación, diseminación y aplicabilidad de la cirugía laparoscópica es en casos concretos en los que antes parecía muy improbable aplicarla.
“El cirujano debe tener siempre como lema prevenir las complicaciones”
Extirpar la cabeza del páncreas. Ya se puede realizar por vía laparoscópica, aunque es muy difícil y lo hacen muy pocos especialistas en el mundo. Pero cada vez lo lleva a cabo más y, por ello, prevemos que avanzará en los próximos años, se consolidará a través de intervenciones que hasta ahora eran problemáticas.
Sí, pero solo se aplica cuando hay que resecar la mitad de un hígado de un donante vivo para ponérselo a un receptor. La parte de la operación de la donación se hace por vía laparoscópica.
En EE.UU., entre los años 2000 y 2010, para una población de unos 300 millones de habitantes, se realizaron alrededor de 12.500 trasplantes hepáticos de donante vivo. Pero todas las técnicas, y también esta del donante vivo aunque sea por cirugía laparoscópica, entrañan un riesgo, a pesar de que sea mínimo. De vez en cuando sucede que algún donante que cede la mitad de su hígado a un familiar fallece a consecuencia de la operación. En EE.UU., en 2002, murió un donante vivo.
“En los próximos años se consolidará la cirugía laparoscópica y se realizarán intervenciones que hasta ahora eran problemáticas”
En España, de momento no ha fallecido nadie. Sin embargo, este hecho ha provocado que las indicaciones del trasplante de hígado de donante vivo sean más selectivas y que hayan descendido a lo largo de los años. En España, no se realizan más de 15 o 20 casos al año. Se pensó que iba a ser un “boom”, pero no ha sido así. Otra situación muy distinta es la de Japón, Corea y Turquía donde, por creencias religiosas y culturales, el trasplante a partir de donante vivo se hace en un número extraordinario. En cambio, en Europa y los países occidentales, no ha alcanzado las expectativas que se tenían al inicio. Tampoco hay que olvidar que tiene una mortalidad del 0,05%.
En los últimos diez años, donde más ha impactado su uso ha sido en los órganos de difícil acceso, como el esófago, que realizan grupos en hospitales españoles y de todo el mundo. Y también se aplica a patologías como el cáncer, que exige como objetivo su extirpación radical de manera que no quede nada del tumor. Cuando un tumor alcanza tamaños que son inviables de operar por laparoscópica -porque se tendría que llevar a cabo el manejo de una masa muy grande y resultaría imposible-, se realiza un tratamiento con radioterapia, quimioterapia o radioquimioterapia, de forma que los grandes tumores llegan al quirófano con un volumen muy reducido. Así, se pueden intervenir el cáncer de colon, recto, esófago, estómago y otros tumores de difícil manejo. Resulta beneficiosa porque se pueden extirpar los tumores en su totalidad sin dejar enfermedad residual. En el cáncer de colon, la cirugía laparoscópica se aplica desde hace quince años y da los mismos resultados o superiores a la intervención abierta, en cuanto a los parámetros de complicaciones.
La cirugía con cero complicaciones es imposible. Cuando a un paciente se le da el Consentimiento Informado (CI), hay que decirle que se pondrá lo mejor de los conocimientos, pero que no se podrán evitar las complicaciones, porque no hay obra humana que no las tenga. Aunque no está libre de complicaciones, las relacionadas con cirugía laparoscópica son equiparables a la de la cirugía abierta cuando la realizan manos expertas.
Equivaldría a introducir el dedo pulgar e índice por una cerradura y maniobrar. Es como si miráramos dentro de la habitación por el ojo de una cerradura y, con la ayuda de unas pinzas, intentáramos acercarnos a los papeles que hubiera sobre una mesa, asirlos y sacarlos. Con unas pinzas los mantendríamos sujetos y con otras los separaríamos para que quedaran libres y los extraeríamos por el ojo de la cerradura más grande. Para una cirugía como la de la vesícula se practican cuatro puertos (orificios); para otra más complicada, cinco; y, así, hasta un máximo de seis. Pero no más, porque entonces no tendríamos campo (o espacio) para intervenir. Lo normal es practicar entre tres y cuatro orificios.
No soy un defensor a ultranza de la cirugía laparoscópica, sino de la intervención bien hecha, sea cual sea. No obstante, la técnica bien realizada tiene como principales excelencias, respecto a la cirugía abierta, que el dolor posoperatorio es menor, permite movilizarse de manera precoz, salir de la cama, toser y caminar y evita las complicaciones añadidas de la intervención. El paciente se puede ir a casa antes y, si está bien realizada, no tiene complicaciones o son mínimas. Puede reincorporarse antes a su trabajo y, todo lo que ha costado la técnica en cuanto a aparataje, supone un beneficio para la sociedad. Es importante que los especialistas estén muy involucrados en que la gestión sea coste-efectiva.
Puede fallar en cuanto a su coste-efectividad. El enfermo está acostumbrado a reincorporarse a su trabajo después de unos días de haberse operado, pero si se le dice que puede volver al trabajo antes, alega que no puede porque le obligarán a trabajar el día entero cuando aún no está en condiciones. Creo que el mundo laboral no favorece que la incorporación tras una intervención pueda ser progresiva, por lo que el beneficio se pierde por aspectos laborales. En cuanto a los riesgos de este tipo de cirugía, una de las ventajas es que, a menudo, también se pueden resolver por vía laparoscópica, aunque otras veces no hay más remedio que hacerlo por la cirugía clásica y, en estos casos, sus beneficios también se perderían.
En una intervención quirúrgica, cuando hay que extirpar o seccionar un órgano, hay que manipularlo y cortar vasos sanguíneos de distintos tamaños. Por ello, una de las principales complicaciones posteriores es el sangrado; y también las fugas en los orificios realizados en los órganos intervenidos, como el pulmón o el colon, que tienen que estar sellados y que se abren.
Hay que hacerla bien. El cirujano debe tener como lema evitar las complicaciones, tratarlas y minimizarlas. La mortalidad en cirugía de alto riesgo, como la eliminación de los tumores de hígado, ha disminuido de forma extraordinaria: del 10-15% a solo el 1-2%. Y, en la actualidad, es muy raro que se produzca una muerte. La repetición de la operación de hígado por alguna complicación es excepcional.
La misión de la Asociación Española de Cirujanos (AEC), de carácter científico y profesional, es elevar el nivel de formación científica de los cirujanos españoles y no inmiscuirse en temas de debate asistencial, como las listas de espera.
Aunque la AEC no se ha pronunciado con una opinión formal, Arturo Soriano afirma, de forma personal, que la solución a este problema recurrente de las listas de espera pasa por lo siguiente: “Si facilitaran más quirófanos, se podrían realizar más cirugías con los mismos recursos. A todos los cirujanos les gusta operar. Muchos afirman que su mayor preocupación y lo que hace insoportable el trabajo es que no pueden controlar la lista de espera”. Según el especialista, “un enfermo no debería esperar más de seis meses para operarse, lo que sería posible con un sistema hospitalario ágil, organizaciones laborales distintas a las rígidas de la administración funcionarial, más medios materiales y más quirófanos”.
