Los niños de países desarrollados infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o ya afectados por el sida son privilegiados, si se comparan a los pequeños de los países más pobres, puesto que pueden recibir la medicación que necesitan. Sin embargo, todo tiene un precio. Como todos los fármacos, los antirretrovirales que se utilizan para tratar el VIH y el sida pueden pasar factura. Algunos de los daños colaterales, como las mitocondriopatías, ya se conocen; los efectos a largo plazo son, todavía, una incógnita.
La epidemia del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y sida se inició en 1981. Entre los primeros casos de infectados se registraron adultos que fallecieron o que han desarrollado el sida a lo largo de los años, y madres que se infectaron y que alumbraron niños seropositivos. Este tipo de transmisión de madre a hijo -conocida como transmisión vertical- se ha reducido notablemente en el último decenio. Las medidas preventivas que lo han hecho posible han sido varias: la cesárea electiva, la lactancia artificial exclusiva y el uso de antirretrovirales durante la gestación, el parto y el periodo neonatal.
En definitiva, el cribaje universal -o búsqueda de la infección por VIH en todas las mujeres embarazadas- y la aplicación de ese paquete de medidas de prevención han permitido reducir la transmisión vertical a un 1% en nuestro medio, según explica Constanza Morén, bióloga del Instituto de Investigaciones Biomédicas August Pi i Sunyer (IDIBAPS), de Barcelona. Este drástico descenso de madres a hijos se ha traducido en una disminución de los casos de VIH en niños (siempre referido a países desarrollados). No obstante, en nuestro medio los niños y adolescentes se siguen infectando. Y a pesar de que algunos de sus efectos secundarios son conocidos, no se sabe aún con certeza cuáles son sus consecuencias a largo plazo.
Fármacos para niños
Uno de los problemas que tienen los niños seropositivos es que el arsenal terapéutico de antirretrovirales para tratarlos es menor que el de los adultos. Algunos ejemplos de esta realidad limitante es que el Tenofovir no está autorizado en menores de 18 meses; en el caso de Efavirenz se desconocen cuáles son las dosis adecuadas en menores de tres años; y Atazanavir no está aprobado en niños y todavía se halla en fase de investigación para este grupo de edad. La zidovudina (ZDV) oral fue el primer fármaco que se autorizó para el tratamiento del VIH/sida pediátrico; se administra durante las primeras semanas de vida de los neonatos como medida preventiva en aquellos casos en los que se ha realizado un control adecuado durante la gestación.
La mayoría de infecciones por VIH se producen por transmisión vertical y raramente por contacto de un niño a otroMás tarde, los niños seropositivos deben seguir un tratamiento que puede constar de tres, incluso de cuatro, fármacos diferentes a diario, con un mínimo de seis tomas diarias. En el caso de los más pequeños, estas tomas se administran por medio de un jarabe. No obstante, hay que destacar que el tratamiento en la infancia varía mucho entre niños, puesto que se debe personalizar al máximo en función del peso, carga viral, edad, historial clínico de la madre, tolerancia, capacidad de metabolizar el medicamento o absorción gastrointestinal de éste, entre otros.
Entre todos los fármacos con que se trata a los pequeños, los pertenecientes a la familia de análogos de nucleósidos (la zidovudina es uno de ellos) pueden provocar enfermedades mitocondriales o mitocondriopatías, que afectan a las mitocondrias, orgánulos que se encuentran en todas las células del organismo y que desempeñan numerosas funciones.
Mitocondriopatías
Las mitocondriopatías pueden ser primarias -de origen genético-, o secundarias, que son las inducidas por factores externos como la medicación utilizada para tratar el VIH/sida. Afectan tanto a adultos como a niños. El daño mitocondrial debido a los fármacos antirretrovirales ocurre porque estos inhiben la transcriptasa inversa, enzima del virus del sida para convertir su ARN en ADN y luego, una vez que ha fabricado su propio ADN, unirse al ADN propio de las células humanas. Esta inhibición de la transcriptasa inversa tiene un efecto positivo, ya que se reduce la infectividad del VIH.
Pero también tiene un efecto negativo, puesto que al interferir este paso, se inhibe una enzima humana llamado ADN polimerasa gamma (que se encarga de fabricar el ADN mitocondrial). Su inhabilitación disminuye el contenido de ADN mitocondrial lo que provoca la alteración de varias actividades de las mitocondrias. Los antirretrovirales que inducen esta inhibición del ADN polimerasa gamma son los análogos de nucleósidos, según informa Morén. Las consecuencias clínicas del daño mitocondrial son muy difíciles de diagnosticar y de tratar. Se pueden manifestar a través de una alteración en el cerebelo, que causa descoordinación motora.
En general las mitocondriopatías se revelan como neuropatías y afectaciones musculares. A nivel más celular, estas enfermedades se caracterizan por una alteración de las funciones de las mitocondrias, que metabolizan los glúcidos y grasas y generan energía. Cuando el sistema de metabolización se altera, se produce un desequilibrio que provoca un aumento de cuerpos cetónicos (acumulación de grasa intracelular), alanina (hiperalaninemia) y ácido láctico (hiperlactatemia). Es más, «la acumulación del lactato, que puede producirse fuera de las mitocondrias, derivar en una acidosis láctica grave que, incluso, puede conducir a la muerte de una persona», detalla la especialista. A pesar de estas afirmaciones, la bióloga también puntualiza que no hay que caer en el alarmismo, puesto que no todos los niños tienen por qué desarrollar mitocondriopatías. Depende de varios factores: su base genética y otros factores externos, como la cantidad de antirretrovirales que toma y si la madre también se medicaba con ellos durante la gestación, entre otros.
Las mitocondriopatías de origen genético no tienen curación, mientras que las causadas por factores externos se pueden mejorar: cambiando el fármaco; administrando antioxidantes, ya que el incorrecto funcionamiento de las mitocondrias genera radicales libres de oxígeno y la aplicación de antioxidantes puede mejorar este proceso; e, incluso, algunos estudios apuntan que interrumpir el tratamiento con antirretrovirales, es decir, dar «un respiro al organismo», también mejoraría el ADN mitocondrial en niños. No obstante, Morén matiza que hay una notable controversia bibliográfica respecto a la interrupción temporal de los tratamientos, ya que distintos grupos de investigación han obtenido resultados diferentes.
Imagen: margarida martins
Las enfermedades mitocondriales no son los únicos efectos indeseables de los antirretrovirales que pueden sufrir los niños portadores del virus de la inmunodeficiencia humana. La comorbilidad (enfermedades asociadas a la infección por VIH y al sida) y los efectos adversos de los antirretrovirales son los mismos que en los adultos, pero «con un mayor peligro y riesgo, debido a que deberán exponerse durante más tiempo de su vida a este tratamiento, a no ser que se descubran nuevas alternativas», declara Constanza Morén del IDIBAPS.
Cuando se describió el sida por primera vez, se concluyó que los afectados iban a ser más susceptibles a padecer infecciones orales, por lo que estas manifestaciones forman parte de los indicadores iniciales más importantes de la infección por VIH y su progresión a sida en niños seropositivos, según estudios publicados en varias revistas de odontología. En cuanto a otros efectos indeseables del tratamiento figuran la lipodistrofia -una distribución anómala de la grasa corporal- y enfermedades como las polineuropatías, miopatías y alteraciones a nivel celular – hiperlactatemia-, así como cardiopatías, que exigen un mayor control de estos pacientes.
