¿Desde cuándo trabaja en el campo de las adicciones?
En Columbia trabajaba tanto en adicciones como en trastornos de ansiedad, depresión, juego… Al venirme al NIDA me he enfocado en investigación sobre drogas; no obstante, al ser psiquiatra sigo viendo como clínico a pacientes de muchas patologías.
Las adicciones están muy relacionadas con los trastornos mentales. ¿Cómo explicar de forma sencilla qué es el trastorno dual?
Una persona con patología dual presenta síntomas de dos enfermedades mentales distintas, una de las cuales es una adicción. Una situación bastante habitual es la de quienes tienen depresión y, también, problemas por el alcohol. En este caso, hablaríamos de patología dual porque coexiste un trastorno clásico psiquiátrico que es la depresión y otro que sería un trastorno por abusos de sustancias. Pero es importante que la gente sepa que los trastornos por uso de sustancias son también trastornos psiquiátricos.
Que, además, suelen interrelacionarse y retroalimentarse entre sí…
Es lógico: al final, todos los problemas mentales residen en el cerebro. Hay circuitos neuronales que contribuyen tanto a los trastornos más clásicos —depresión o esquizofrenia, por ejemplo— como a los trastornos por uso de sustancias. Además, factores como el maltrato infantil, la falta de apoyo social o los antecedentes familiares de trastornos psiquiátricos coinciden en ambas patologías y elevan su riesgo.
Son mayoría las personas que se exponen al consumo de sustancias o a actividades como los juegos de azar y no caen en una adicción. ¿Por qué unas sí y otras no?
Uno de los factores de riesgo para las adicciones es tener otros trastornos psiquiátricos. En general, se combina una predisposición biológica con aspectos de desarrollo social y con la exposición a la sustancia o a cualquier otro factor que pueda generar una adicción.
La neurobiología nos está abriendo el conocimiento a los trastornos mentales. ¿Cuál es el papel de los neurotransmisores, como la dopamina, en el desarrollo de la patología dual?
La dopamina tiene que ver con la adicción, porque una de las cosas que hace es reforzar una conducta, ofrecer una recompensa. Pero, al mismo tiempo, cuando una persona está deprimida y le cuesta disfrutar de las cosas, puede que también haya un déficit en dopamina. Asimismo, la serotonina está relacionada tanto con la depresión como con la impulsividad, y ésta a su vez con el uso de sustancias.
Es decir, que un mismo neurotransmisor puede hacer cosas diferentes…
Son como la electricidad, que se puede utilizar para dar luz o para enfriar una nevera. La dopamina, por ejemplo, va a tener un efecto u otro dependiendo de en qué parte del cerebro actúe. Los neurotransmisores podrían ser como los alimentos: con los mismos ingredientes puedes conseguir diferentes recetas. Y puede que los combines mal y se te estropeen. Es lo que pasa en estas enfermedades: que los ingredientes se combinan mal y surgen diferentes trastornos psiquiátricos.
Y ahora cada vez se sabe más qué está fallando en el cerebro de las personas con patología dual.
Cada vez lo vamos entendiendo mejor. El cerebro es un órgano extremadamente complejo y por ello hay muchas probabilidades de que las cosas salgan mal. Imagina montar un mueble de Ikea: si solo es una tuerca y un tornillo, es difícil no colocarlas bien. Si tienes mil millones de cada una, hay muchas probabilidades de que pongas mal alguna. A lo mejor ese fallo no tiene importancia, pero, si son piezas clave, no te va a funcionar bien.
¿Es cierto que, en muchos casos, esos fallos vienen ‘de fábrica’? Es decir, que nacemos con una predisposición genética a distintos trastornos mentales o a la adicción.
Siguiendo con la analogía de los muebles, cuando nacemos tenemos ciertas piezas en el cerebro que están ‘premontadas’ y luego, según vas creciendo y según las influencias que tengas (por ejemplo, el maltrato infantil), quizás se apuntalan mal. Y, así, piezas que eran buenas se colocan mal y tienes un mueble imperfecto. Y cuantos más factores de riesgo tengas a medida que creces, irás montando peor y peor ese mueble y más fácil será que se rompa y no funcione bien.
Si le añadimos la adolescencia y el consumo de sustancias…
Es como si echaras un ácido al mueble, como si le echaras gasolina y prendieras un pequeño fuego que irá prendiendo en una parte de ese mueble que es el cerebro.
Estamos hablando mucho de consumo de sustancias, pero la adicción va más allá. Tenemos adicciones a juegos de azar, compras, Internet, redes sociales, sexo… ¿Todo ‘funciona’ de la misma manera? ¿Se está más predispuesto a una u otra adicción?
Los estudios que se han hecho en las dos o tres últimas décadas muestran que hay una predisposición general a las adicciones, que es genética, y también factores de riesgo comunes. Pero, a la vez, parece que también hay una predisposición específica para algunas adicciones. Te pongo una analogía: hay personas que nacen con una gran capacidad para los deportes y, aunque todos se les darán bien, destacarán en uno. Es decir, seguro que a Alcaraz se le dará el baloncesto mejor que a la mayoría de las personas, pero no llegará a ser Pau Gasol.
Se dice que nadie elige ser adicto, que tiene que haber ‘algo’ en el cerebro para que se genere la adicción.
Es esta predisposición de la que hablaba, a la que también hay que sumar los factores ambientales y el hecho de que uno decida consumir o jugar. Es decir, aunque tengas esa predisposición, si no tomas drogas no serás adicto, y si no juegas, no tendrás problemas con el juego. Por tanto, se combinan la predisposición biológica, los aspectos de desarrollo y la exposición a la sustancia o a cualquier otra cosa que pueda generar adicciones.
¿Y qué papel desempeñan los trastornos mentales?
Volviendo a la patología dual, uno de los factores de riesgo para las adicciones es tener otros trastornos psiquiátricos. Tenemos el caso de personas muy introvertidas o que tienen ansiedad social, que a lo mejor están más predispuestas a consumir alcohol u otras sustancias y desarrollan una adicción como una manera de calmar esa ansiedad.
¿Por qué cuesta tanto que la medicina clásica entienda la patología dual como un trastorno psiquiátrico que debe ser abordado de forma integral?
El problema tiene dos claves: por una parte, el estigma; por otro, la separación de los servicios de tratamiento. El estigma sigue existiendo en relación con todos los trastornos psiquiátricos, pero es aún mayor para los relacionados con las adicciones. En cuanto a los sistemas sanitarios, en muchos países están separados los servicios de atención a las adicciones de los de salud mental. Ambos aspectos han contribuido a que artificialmente consideremos que son dos patologías distintas, cuando en realidad son todos trastornos psiquiátricos.
Hoy todavía se sigue tratando por un lado la adicción y por otro los trastornos mentales. ¿Cuál debería ser el abordaje correcto?
Obviamente, la idea es adaptar el tratamiento al paciente, en vez de forzar al paciente a que se adapte. Lo ideal es tratar ambos trastornos a la vez. Es como si alguien tuviera hipertensión y diabetes y dijeras: vamos a tratar primero la diabetes y más tarde la hipertensión. Hace años, se tenía la teoría de que había que esperar a que el paciente no usara sustancias antes de tratar los otros aspectos psiquiátricos, pero estudios que hemos hecho han demostrado que es mejor hacerlo de forma conjunta.
¿Qué han visto en esos estudios?
En una investigación hicimos un seguimiento a 43.000 personas durante tres años. Quedó claro que, cuando mejoran de un trastorno, es mucho más probable que mejoren del otro y mucho menos que tengan nuevos trastornos. Por tanto, tratar todo a la vez es mejor estrategia que hacerlo secuencialmente.
Por otra parte, habría que abordar también el tema de la culpa y del estigma.
No hay duda de que, muchas veces, el estigma se internaliza y se tiende a la culpa y a la vergüenza. Eso me recuerda a cuando yo era pequeño, que la gente que tenía cáncer también lo ocultaba. Hoy ya no sucede lo mismo, la sociedad está avanzando y cada vez está menos estigmatizado tener depresión, por ejemplo. Podemos comprarlo con llevar gafas: sería mejor no necesitarlas y poder ver perfectamente sin ellas, pero, si las necesitas, las usas y nadie te trata peor por ser miope. Esto debería ser igual en las enfermedades psiquiátricas, incluidas las adicciones.
¿Este mayor conocimiento de la patología dual se está traduciendo en mejores tratamientos y más eficaces?
Se está avanzando. Tenemos tratamientos que son muy eficaces, por ejemplo, para la dependencia a opiáceos. Y seguimos invirtiendo dinero y dando becas para que se siga investigando tanto en mejores tratamientos como en formulaciones más sencillas. Pero también es importante el acceso: si tienes buenos fármacos, pero no un buen sistema de salud, no van a llegar a la persona que los necesita. Ahora, con la telemedicina, va a ser mucho más fácil llegar a lugares en donde no se podía tener acceso a un tratamiento especializado, porque tampoco se puede tener un especialista en cualquier lugar del país. En este sentido, es más sencillo, a través de un ordenador, dar apoyo a médicos de Atención Primaria para que puedan consultar con especialistas.
