Por primera vez los resultados de un grupo de estudios de largo plazo en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 reflejan que un control estricto de la glucosa no evita más complicaciones, episodios cardiovasculares ni fallecimientos. De este modo, la hiperglucemia pierde peso como factor de riesgo y los tratamientos hipoglucemiantes quedan en entredicho.
El estudio VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial) ha publicado sus conclusiones en la revista «New England Journal of Medicine», demostrando que un tratamiento intensivo que disminuya la glucosa en pacientes con niveles elevados de hemoglobina glucosilada A1c (HbA1c) no redunda en una disminución de episodios ni complicaciones cardiovasculares o en una tasa de mortalidad menor. La prueba de laboratorio de HbA1c es muy utilizada en personas con diabetes para saber si el control que realiza el paciente sobre la enfermedad ha sido bueno durante los últimos tres o cuatro meses.
Tal y como subraya William Duckworth, principal investigador del VADT, este dato concuerda con lo averiguado en otros estudios recientes como el ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) o el ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease). El autor recalca que los tratamientos sí se saldaron con una disminución importante de la microalbuminuria -marcador de enfermedad renal incipiente sin manifestaciones clínicas-, pero sin que ello se tradujera en una menor tasa de complicaciones.
Más física que química
El equipo de Duckworth ha estudiado en el VADT a 1.791 veteranos de guerra estadounidenses con una edad media de 60 años, diagnosticados de diabetes mellitus tipo 2 unos once años antes y con una mala respuesta al tratamiento hipoglucemiante estándar, a fin de ser sometidos a una terapia más agresiva durante cinco años y medir el efecto del control glucémico conseguido sobre el pronóstico cardiovascular. El nivel medio de HbA1c fue del 9,4% (cuando el valor normal es igual o menor a 6% ); un 75% de los pacientes padecía, además, hipertensión arterial, y el 40% había experimentado un episodio cardiovascular con anterioridad al estudio.
Los tratamientos antihipertensivos o antilipemiantes ofrecen una mayor garantía a la hora de evitar episodios graves
«Éramos conscientes de que los individuos estudiados corrían un riesgo cardiovascular considerable, por lo que pusimos un gran empeño en mantener a raya su presión arterial, conseguir que se habituaran a una dieta hipocalórica y que se mantuvieran físicamente en forma con regularidad. Todos estos propósitos, al cabo de los años, evitaron muchas más complicaciones cardiovasculares que el control del azúcar», explica el autor.
Asimismo, dejó sentado que los fármacos hipoglicemiantes ensayados (rosiglitazona, metfotrmina y glimepirida) ejercen una protección microvascular, «pero a la hora de evitar episodios graves, los tratamientos antihipertensivos o antilipemiantes ofrecen una mayor garantía tanto en prevención primaria como secundaria».
Posible sesgo
Sin regatear la autocrítica, Duckworth reconoció que es pronto aún para que sociedades científicas estadounidenses vinculadas con la diabetes y la salud cardiovascular (la ADA, la AHA o el ACC) sancionen la ineficacia de los tratamientos antidiabéticos a la hora de rebajar el riesgo de muerte y complicaciones, «ya que todos estos estudios se han llevado a cabo con pacientes de más de 60 años y, ante todo, habría que verificar la efectividad de tratar a diabéticos más jóvenes».
El especialista sugirió que un diabético de 45 años «tardará todavía unos años más en tener complicaciones graves y, mientras tanto, puede beneficiarse de la protección propia de este tipo de tratamientos». También quitó hierro al poder estadístico de los datos recabados: «Los cardiólogos tratamos a pacientes, no a números», recordó. La evidencia de los grandes estudios, según Duckworth, aporta información más que sentar cátedra.
A modo de resumen, llamó a tratar todos los factores de riesgo por separado, «a sabiendas que ningún diabético está a salvo por el hecho de mantener a raya los niveles de azúcar en la sangre». Preguntado acerca de por qué el estudio UKPDS -de momento el único ensayo clínico a largo plazo designado para averiguar cómo tratar a pacientes con diabetes tipo 2, para prevenir complicaciones y mantener una buena salud- sí confirmó un beneficio protector por parte del tratamiento antidiabético. Duckworth recordó que el estudio inglés duró casi el doble que el VADT, el ACCORD o el ADVANCE, y especuló con que el beneficio de dichos tratamientos ocurra a muy largo plazo (más de diez años).
Asimismo, puesto a explicar la forma en la que los diabéticos del VADT habían sucumbido al riesgo cardiovascular, pese a haber sido tratados de forma intensiva con agentes antidiabéticos, Duckworth llamó la atención sobre niveles altísimos de calcio en las arterias coronarias, «responsables de la inestabilidad de placas ateroscleróticas y de los episodios cardiovasculares más graves registrados».
Riesgo de enfermedad cardiovascular
Factores como la insulinorresistencia (disminución de la sensibilidad de la insulina en la captación y metabolismo de la glucosa en los tejidos periféricos) o el hiperinsulinismo (elevados niveles de insulina en sangre debido a que las células pierden sensibilidad a la insulina y se hacen más resistentes a ella) se han barajado hasta ahora en un intento de explicar por qué los pacientes diabéticos tienen un riesgo de enfermedad cardiovascular por encima del de la población general. Por otro lado, los analistas detectan cada vez más niveles elevados de insulina en individuos con cardiopatía isquémica, ictus y enfermedad vascular periférica, independientemente de su obesidad o su intolerancia a la glucosa.
De este modo, los especialistas coinciden en que la insulinorresistencia y el hiperinsulinismo pueden preceder clínicamente a la enfermedad cardíaca isquémica, pasando así a convertirse en factores de riesgo independientes de las cifras de colesterol, de presión sanguínea o de glucosa en sangre. Mientras que algunos autores apuntan ya a la insulina elevada de adultos sin diabetes como un factor de riesgo, otros, sin embargo, consideran que es ir demasiado lejos.
Hasta el momento no se ha dilucidado aún el verdadero papel de la insulina en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular, ya que la información proporcionada por los estudios realizados al respecto resulta algo inconsistente y heterogénea. La mayoría de cardiólogos, en consecuencia, concluye que la insulina no aumenta “per se” el riesgo de enfermedad cardiovascular ni en los enfermos diabéticos. Sin embargo no faltan expertos que plantean que los niveles elevados de insulina en sangre sí constituyen un importante factor de riesgo de aterosclerosis.
Una revisión de 40 estudios clínicos con individuos no diabéticos plantea la existencia de un incremento de la respuesta insulínica a una sobrecarga oral de glucosa en pacientes predispuestos a una enfermedad isquémica del corazón, insuficiencia vascular cerebral o de extremidades inferiores. En una muestra de 1.263 adultos con edades comprendidas entre 40 y 70 años, otro grupo de investigadores descubrió que en los pacientes de género masculino, tras una sobrecarga de glucosa, aparece una hiperinsulinemia asociada a enfermedad cardiovascular.
En otra investigación al respecto sobre 1.069 individuos no diabéticos se observó que, dos horas después de una sobrecarga oral de glucosa, los niveles elevados de insulina se asociaban a episodios de infarto de miocardio, aunque esta vez sólo en pacientes de género femenino.
