En los últimos veinte años el número de cesáreas se ha incrementado de manera notable, y no sólo en los países desarrollados sino también entre los que se encuentran en desarrollo. Muchas de ellas, sin embargo, se podrían evitar. Esa es la consecuencia que puede extraerse de un reciente estudio llevado a cabo por el Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos del Reino Unido en el que se asegura que un mejor y más provechoso uso de instrumental adecuado (fórceps, espátulas o ventosas) durante el parto, así como una mayor preparación de los especialistas más jóvenes, reduciría el número de este tipo de operaciones.
El número de cesáreas se ha disparado ante el aumento de partos múltiples, el de la edad materna o los embarazos de alto riesgo. Según Marsden Wagner, ex director del Departamento de Salud Materno-Infantil de la Organización Mundial de la Salud, en España se realizan cerca de 36.000 cesáreas que podrían ser evitadas, y que en muchas ocasiones se practican por indicaciones que no están estrictamente relacionadas con criterios médicos.
Tanto es así que, como asegura Jordi Bellart, especialista sénior del Servicio de Medicina Materno-Fetal del Hospital Clínico de Barcelona, en la actualidad cada vez más intervenciones de este tipo se practican «a demanda», a petición de la paciente por motivos extramédicos.
Uso escaso de instrumental intraparto
Un 36% del total de partos se realizan con cesárea. Este dato pertenece a Brasil, el país que presenta una tasa más elevada de nacimientos por cesárea, según indica el especialista catalán. Aunque no tan altas, las cifras son similares en el resto de países desarrollados o en desarrollo. En España, la tasa global de cesáreas en 2000 era del 21,7%, con cifras que oscilan entre el 15% del País Vasco y el 25% de la Comunidad Valenciana. Las diferencias son notables también entre los centros adscritos a la sanidad pública y la privada, siendo esta última donde más cesáreas se suelen practicar. Como asegura el médico del Hospital Clínico, en Cataluña en el año 2002 la tasa de cesáreas en hospitales públicos fue del 22% mientras que en clínicas privadas ascendió hasta el 36%.
El 35% de las cesáreas que se realizan se debe a la falta de progresión en el trabajo de parto
Necesaria y útil en muchas ocasiones, la cesárea es una solución a la que se ha recurrido al menos desde la antigua Roma, mediante la cual se consigue el nacimiento de un feto a través del abdomen materno. Y, según los expertos, sólo se debe recurrir a ella cuando existe alguna contraindicación para que se produzca el nacimiento por la vía natural, que es la vaginal, y nunca sobrepasar el 15% de los partos totales, según recomienda la OMS.
La intervención supone un gran avance para la medicina y la seguridad del feto y la madre en los partos complicados, pero es una opción a la que se recurre en demasiadas ocasiones, y no siempre con motivos fundados. Un reciente estudio llevado a cabo por el Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos en Reino Unido señala que más de la mitad de estas intervenciones se realizan sin haber siquiera intentado el nacimiento de los niños por vía vaginal mediante el uso de fórceps, espátulas o ventosas.
Según el informe, el 35% de las cesáreas que se realizan se debe a la falta de progresión en el trabajo de parto; y en una cuarta parte de los casos debido a una dilatación incompleta. Las estadísticas se han elevado también en los últimos años para el caso de los partos gemelares, en los que «sin un obstetra experimentado y hábil», relata el estudio, «cerca del 10% de los segundos gemelos nacen por cesárea después de que su hermano [el primer gemelo] lo haya hecho de manera natural», un porcentaje que duplica al de hace una década, cuando en este mismo caso sólo el 5% de los segundos gemelos nacía por cesárea.
Cesáreas a demanda
La cesárea es una buena opción para reducir la mortalidad de la madre, del hijo, o de ambos, en situaciones complicadas durante el parto. Pero este riesgo es, potencialmente, mucho menor en la actualidad que hace dos décadas, debido a los adelantos médicos y técnicos que se han desarrollado en estos años. Si bien es cierto que la mortalidad materna y fetal han disminuido de manera clara, las razones no se encuentran en el aumento de cesáreas practicadas, sino especialmente en las mejoras en el diagnóstico de ciertos procesos patológicos y en el arsenal terapéutico disponible, así como en el mayor nivel socioeconómico de la población y las prestaciones del estado de bienestar. «Aunque la cesárea es un buen método para reducir la morbi-mortalidad materno-fetal en situaciones médicas concretas, su aumento indiscriminado no conduce a una disminución progresiva de la misma», explica Jordi Bellart.
¿Por qué se recurre entonces a esta intervención de modo insistente? No existe una sola explicación para comprender el aumento continuo de la tasa de cesáreas. Los especialistas sénior del Reino Unido señalan en el citado estudio que, entre otras razones, puede encontrarse el hecho de una menor habilidad y formación en el uso de instrumental intraparto por parte de los médicos más jóvenes, de manera que, recomienda, deberían ser formados para tratar de practicar menos cesáreas en los partos complicados y recurrir a otras soluciones, siempre que se mantenga la seguridad de madre y feto.
Por su parte, el experto del hospital Clínico de Barcelona indica, además, que existen factores ampliamente relacionados con el incremento de cesáreas, como el aumento de la edad materna para tener el primer hijo, el mayor número de partos gemelares y el incremento de embarazos de alto riesgo, además de otros factores médicos. Pero existen también factores extramédicos, entre los que cabe destacar la llamada «medicina defensiva», con la que el facultativo pretende evitar las demandas judiciales en caso de mal resultado perinatal.
Asimismo, es cada vez más frecuente la práctica de esta intervención por otros motivos extramédicos, como las cesáreas «a demanda», que se realizan a menudo desde hace varios años cuando la embarazada la solicita por una u otra causa. Y tampoco deben olvidarse los factores sociales, fundamentales también para comprender el incremento de estos partos no naturales, ya que como asegura Jordi Bellart, la sociedad actual no tolera la incomodidad, sea del tipo que sea. «Un parto no es precisamente cómodo, con una duración de entre 12 y 24 horas, como media», dice. «El tiempo de parto se reduce continuamente y las cesáreas crecen al mismo ritmo ya que, cuando se prolonga entre 6 y 12 horas, se produce una enorme presión del entorno familiar de la embarazada que lleva en la mayor parte de los casos a finalizar los partos por cesárea».
Aunque son muchas las mujeres que desean que se les practique una cesárea por miedo al dolor o a las posibles complicaciones del parto, ésta es una intervención quirúrgica y, como tal, tiene sus riesgos, por lo que los expertos recomiendan que, siempre que sea posible, el parto se realice por vía vaginal, que es lo natural. Algunas veces se puede prever la necesidad de realizar esta intervención ya desde el embarazo (cesáreas programadas), y en este caso la decisión se toma, generalmente, entre dos semanas y diez días antes de la fecha prevista de parto. Esta intervención se practica en casos concretos, como cuando la pelvis de la madre es demasiado estrecha para que el feto pueda salir (tras realizar una radiopelvimetria, que mide con precisión la talla de la pelvis); también si el niño es demasiado grande, o se presenta de nalgas; en caso de embarazo múltiple (trillizos o mas) y en ciertos prematuros, así como cuando se detecta un sufrimiento fetal antes de la fecha prevista del parto, o el factor RH de la madre y del niño son incompatibles.
Asimismo, Jordi Bellart señala que se procede de manera regular a realizar esta intervención si existen problemas o enfermedades de la madre que contraindiquen un parto vaginal, como la existencia de placenta previa, que puede recubrir el cuello del útero y ser un obstáculo para el paso del niño, La intervención quirúrgica tampoco es duda cuando la madre padece herpes vaginal, que puede contaminar gravemente al bebé al salir, si sufre hipertensión (puede haber riesgo vital para madre e hijo), si es diabética o en caso de útero cicraticial, que puede conllevar un riesgo de hemorragia para la madre. También, a las mujeres a las que se han practicado dos o más cesáreas anteriores o que tienen un antecedente previo de intervención quirúrgica sobre el músculo uterino (como miomectomía o reconstrucción uterina).
Del mismo modo, el experto puede decidir hacer una cesárea en el momento del parto cuando considera que el feto o la madre están sufriendo durante demasiado tiempo. También puede decidirse practicar una cesárea intraparto si existe una dilatación insuficiente del cuello del útero, si el bebé se presenta en una mala postura o si es demasiado grande y no consigue bajar.
No suele haber contraindicaciones para realizar una cesárea, pues la mayoría de las patologías maternas la permiten aunque, a veces pueden ser de elevado riesgo. Las complicaciones más importantes que puede tener esta intervención pueden afectar tanto a la madre como al niño. La madre puede sufrir hemorragias que requieran incluso transfusión de sangre, o lesiones de la vejiga urinaria, de asas de intestino o de los uréteres. Tras la cirugía, pueden aparecer vómitos, anemia, peritonitis, infecciones urinarias, tromboflebitis, tromboembolia o fístula vesicouterina. Entre las complicaciones fetales nos encontramos con la depresión y el síndrome de sufrimiento respiratorio del recién nacido, aunque aparecen con una frecuencia muy baja.
