El tratamiento del dolor, cuando se presenta de forma intensa como durante el parto o en una intervención quirúrgica, puede exigir fórmulas distintas de las convencionales. Como alternativa a la anestesia general, para complementarla en algunos casos o para adormecer partes específicas del cuerpo, puede emplearse la anestesia epidural. Su aplicación, no exenta de riesgos, permite el uso de dosis inferiores de medicamento y una recuperación más rápida del paciente.
La anestesia epidural es una técnica invasiva: obliga a alcanzar desde el exterior una zona específica de la médula espinal para liberar un fármaco. Exige pericia por parte de quien practica la punción y un conocimiento exquisito de las dosis y el tipo de principio activo a administrar. Pese al riesgo que comporta, inherente a toda práctica invasiva de esta naturaleza, las ventajas que aporta frente a otros métodos son más que notables. La principal, y más valorada, es que proporciona un alivio seguro del dolor con dosis mínimas de medicamento, mucho menor que la que se utilizaría con la anestesia general, y que es eficaz para pacientes de cualquier edad. A ello hay que sumar el amplio abanico de indicaciones para el tratamiento del dolor, agudo y crónico, que pueda presentarse en la zona torácica, además de las regiones lumbar y sacra.
No acabarían aquí sus ventajas. La American Society of Anesthesiologist (ASA), destaca el uso de la analgesia controlada a través de catéter epidural (PCA, en sus siglas inglesas) como metodología para facilitar la autoadministración de calmantes por parte del propio paciente. Este tipo de indicación es cada vez más popular por las ventajas que ofrece.
La PCA (Patient Controled Analgesia) consiste en la administración de diferentes fármacos, generalmente morfina, a través de una bomba de infusión que el paciente puede accionar cuando siente dolor. Puede además administrar una perfusión continua, sobretodo las primeras 24 horas después de una intervención quirúrgica, que es cuando el dolor es más intenso. Diversos estudios han demostrado ser el mejor sistema de analgesia postoperatoria. Entre las ventajas que aporta destacan la posibilidad para reducir el uso de anestésico local y los efectos secundarios. Como consecuencia, aumenta la satisfacción del paciente. En personas con problemas cardiovasculares, por otra parte, proporciona una menor sobrecarga debido a que alivia el dolor con menos altibajos, y provoca menos afectos adversos como infecciones pulmonares y trombosis en extremidades inferiores.
Indicaciones y contraindicaciones
Las principales intervenciones quirúrgicas que se realizan con anestesia epidural corresponden al área de cirugía general, como la extirpación de la vesícula biliar. También se utiliza en cirugía cardiaca para la reparación de válvulas cardiacas; en cirugía ginecológica y durante el parto; y en traumatología para artroplastias de cadera, tobillo o rodilla. Otras indicaciones son la reducción de capacidad pulmonar (aunque menos frecuente), en cirugía urológica y en reparaciones vasculares como la aneurisma (dilatación permanente y localizada en un segmento de la pared de una arteria) aórtica-abdominal y en pequeñas intervenciones de pacientes pediátricos, ya sea en tórax, pulmón, abdomen o extremidades.
Entre las contraindicaciones a la anestesia epidural están antecedentes de cefaleas, enfermedades neurológicas crónicas y alergias a medicamentos
Según la ASA, este tipo de anestesia está principalmente indicada para combatir el dolor, tanto agudo como crónico, asociado a tumores malignos, problemas pancreáticos o cuadros de miembros fantasma (asociados a amputaciones). El profesional de salud encargado de la valoración del paciente para determinar si es o no candidato a este tipo de anestesia debe interrogar previamente al enfermo sobre los tratamientos habituales. El uso de antiplaquetarios o anticoagulantes sistémicos, el uso crónico de ácido acetilsalicílico, alteraciones en los factores de coagulación o infección activa cerca del lugar de la punción para la administración de la anestesia son preguntas fundamentales para establecer si se es apto.
Entre las contraindicaciones relativas están los antecedentes de cefaleas o dolor en la espalda, enfermedades neurológicas crónicas y alergias a los medicamentos utilizados en este tipo de anestesia. También la edad podría tomarse en consideración. La técnica puede quedar descartada en algunos casos de insuficiencia cardiaca o determinado tipo de bloqueo cardíaco. Si el paciente no puede colaborar en el momento de la colocación de la aguja, también debe tenerse en cuenta, ya que durante este proceso es necesario que el paciente esté sentado o en decúbito lateral y despierto para que informe al anestesista de las posibles sensaciones de hormigueo, entumecimiento o dolor. Los pacientes con antecedentes de deformaciones estructurales (escoliosis) también son un caso de contraindicación.
Procedimiento
La medicación (opiáceo, anestésico o esteroide, éste último con función antiinflamatoria) se administra en el espacio epidural mediante un catéter de pequeño calibre y se difunde por las diferentes capas hasta llegar a la médula espinal, donde bloquea los estímulos dolorosos antes de que alcancen el cerebro. Esta medicación circula por la duramadre, que es la membrana externa más gruesa de la médula espinal, la aracnoides y la piamadre. Dependiendo de a qué nivel vertebral se introduzca la medicación, mediante inyección o catéter, afectará a unas zonas u otras. Por ejemplo, desde el nivel de la séptima vértebra cervical a la primera dorsal para tratar el dolor o realizar una intervención en extremidades superiores, y para controlar el dolor en el parto será entre la segunda y tercera vértebra lumbar.
Una de las complicaciones más frecuentes relacionada con el uso de este tipo de anestesia es la hipotensión que es, a la vez, un signo de que el procedimiento está funcionando. La manera más fácil de remontar esta bajada de tensión es aportando líquido al torrente circulatorio mediante sueroterapia. Tampoco es infrecuente que se presenten náuseas y vómitos después de la cirugía, problema que se trata con la administración de antieméticos. El resto de complicaciones, que pueden tener distintos niveles de gravedad, se evitan con una buena aplicación de la técnica y evitando la movilización brusca del paciente para que el catéter no se desaloje del lugar indicado. En caso de desplazamiento pueden aparecer problemas respiratorios, cardiacos y neurológicos de diversa gravedad, aunque son infrecuentes.
Más allá de las ventajas que pueda aportar la anestesia epidural en los casos en los que está indicado su uso, los especialistas han centrado el debate en su seguridad. En la mayor parte de los casos no se observan diferencias significativas, más bien un empate técnico asociado, probablemente, a la falta de estudios más concluyentes.
Este es el caso de una revisión reciente realizada por la Biblioteca Cochrane Plus en la que se compara la eficacia de practicar cesáreas bajo anestesia general y epidural (regional). En la misma, los autores no observan diferencias que indiquen que ninguna de las dos aporte más ventajas con respecto a la otra en cuanto a indicadores de seguridad maternas o neonatales. Examinando las puntaciones del test de Apgar (puntuación que se emplea para describir el estado de vitalidad de un recién nacido evaluando ritmo cardíaco, respiración, tono muscular, reflejos y coloración de la piel) no encontraron diferencias significativas, así como tampoco se hallaron en la necesidad de proporcionar oxígeno al recién nacido. Los autores concluyen que son precisos trabajos adicionales que evalúen la morbilidad neonatal y maternal.
Un estudio español, presentado en el congreso de la Sociedad del Dolor (Salamanca 2002), compara el efecto de la analgesia epidural versus la intravenosa durante el trabajo de parto sobre el bienestar fetal. Los autores, que inciden que es un tema de gran debate pero con poca investigación fundada, concluyen que no se demostraron diferencias significativas y ambas demuestran el mismo perfil de seguridad en cuanto al bienestar neonatal se refiere.
Otra revisión de la Biblioteca Cochrane evalúa si el tipo de anestesia, regional o general, utilizada en los pacientes ancianos es causa de deterioro cognitivo postoperatorio. En este estudio tampoco se hallan diferencias significativas relacionadas con incidencia de deterioro a los tres meses de una cirugía en pacientes mayores. Aunque los autores señalan que, en parte, es debido a los problemas metodológicos de los estudios revisados.
