Tras la cirugía mínimamente invasiva llega la cirugía sin incisiones visibles, una revolución en la técnica sin trauma, que aprovecha los orificios naturales del organismo. Un equipo multidisciplinar francés ha intervenido a una mujer de 30 años de vesícula biliar a través de la vagina con resultados sorprendentes y esperanzadores. Los expertos auguran que apendicectomías, ligadura de trompas, reparación de hernias y biopsias hepáticas están en la lista de abordaje con este tipo de cirugía endoscópica.
«La desaparición del dolor en la cirugía es una quimera. Es absurdo seguir intentándolo. El bisturí y el dolor son dos palabras que en cirugía deben quedar asociadas para siempre en la conciencia del paciente», decía el cirujano francés Alfred Velpeau en 1839. Desde entonces ha llovido mucho y a la revolución que supuso la anestesia han seguido muchas otras en cirugía. Ahora, una mujer francesa de 30 años se ha convertido en la primera paciente europea a la que se opera de la vesícula biliar a través de la vagina.
Cirugía endoscópica transluminal
El resultado más llamativo es que no muestra cicatriz alguna, pero lo más importante es que representa la aplicación de una técnica que se ha ido desarrollando en los últimos años, la cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales, más conocida por NOTES, en sus siglas inglesas. Han sido cirujanos franceses, del Hospital de la Universidad Louis Pasteur en Estrasburgo, los que han realizado la primicia de extraer la vesícula a través de la vagina en una paciente, según explican en la revista ‘Archives of Surgery’.
«Siempre que sea posible, los pacientes piden una técnica quirúrgica que no deje cicatrices ni suponga molestias en el postoperatorio», escriben los autores liderados por Jacques Marescaux . «A los pacientes, tanto hombres como mujeres, independientemente de su edad y forma del cuerpo, no les gustan las cicatrices, no sólo por razones estéticas sino porque las cicatrices indican que han recibido tratamiento debido a una enfermedad».
Por eso se ha desarrollado NOTES, con el objetivo general de minimizar el trauma de cualquier proceso de intervención al eliminar la incisión a través de la pared abdominal y utilizar orificios naturales, apuntan.
Abordaje multidisciplinar
La técnica NOTES, que combina aspectos de la endoscopia y la cirugía laparoscópica, necesita un entrenamiento específico
El equipo quirúrgico estaba formado por especialistas de distintas disciplinas, entre ellos un ginecólogo especializado en procedimientos a través de la vagina, que fue quien practicó la pequeña incisión en la pared posterior de ésta por la que se accedió a la cavidad abdominal. Por esta abertura se insertaron los instrumentos utilizados y se extrajo la vesícula. Los médicos afirman que durante las tres horas de operación no se produjo sangrado ni pérdida de fluidos hepáticos. «La paciente se recuperó enseguida de la cirugía, sin dolor postoperatorio ni cicatrices», señalan.
«Diez días después de la operación, la paciente llevaba vida normal, sin sangrar ni tener molestias en el canal de acceso perineal». Además de la operación de vesícula, existen otras intervenciones muy comunes, que están en la lista del abordaje con NOTES, y no de forma necesaria a través de la vagina, como son la extracción del apéndice, la ligadura de trompas, la reparación de hernias y la biopsia hepática.
Técnica NOTES
A pesar de lo atractiva que resulta, tanto para médicos como para pacientes, la técnica NOTES (que combina aspectos de la endoscopia flexible y la cirugía laparoscópica), necesita un entrenamiento y una tecnología específicos, recuerda el especialista Lee L Swanstrom en un artículo publicado el año pasado en la revista ‘Cirugía Española’. «Los endoscopios utilizados en la NOTES deben ser de alta resolución y tener canales de gran calibre para los instrumentos, un cierto grado de triangulación y la posibilidad de mantenerlos fijos en su posición en el interior de la cavidad abdominal», insistía este experto.
«Los instrumentos deben tener las capacidades de las herramientas laparoscópicas actuales y ser grandes y robustos, con posibilidad de realizar movimientos de giro», añadía Swanstrom. Los propios autores del trabajo también reconocen que la técnica requiere todavía mucho tiempo y tiene una gran dificultad. Auguran un futuro con mejoras en la visión de la zona de trabajo y la manipulación en la cavidad abdominal, a través de aplicaciones relacionadas con la computación y la robotización, o sea, con la indispensable colaboración de los ingenieros. «La estrategia para el éxito radica en el enfoque multidisciplinar que combine a los fabricantes de instrumentos, los ingenieros robóticos y los expertos en computación», aseguran.
Al principio de la cirugía moderna, la excelencia se asociaba a las grandes incisiones y la cirugía sin cicatrices era un sueño imposible. En 1882, el cirujano Langenbuch hizo la primera resección y extracción de vesícula biliar (colecistectomía) en un paciente de 43 años que tenía cálculos (colelitiasis). A pesar de que este avance no se tuvo en cuenta en la medicina de la época, esta operación de cirugía abierta se convirtió en la estándar para tratar los síntomas de colelitiasis durante más de un siglo.
En 1985, el cirujano alemán Eric Muhe realizó la primera colecistectomía por laparoscopia y en 1986 presentó la técnica en un congreso médico en Alemania, donde fue muy criticado. Básicamente, la cirugía laparoscópica, que ha evolucionado enormemente desde su inicio, consiste en, a través de una o varias pequeñas incisiones, introducir unos tubos que incorporan cámara de video e iluminación por fibra óptica para ver el campo de operaciones, así como los instrumentos quirúrgicos necesarios que se manejan a distancia.
«En aquel momento, se introdujeron en cirugía tres ideas radicalmente nuevas: que el tamaño de la incisión influye realmente en la evolución del paciente, que la cirugía debe ser una actividad multidisciplinaria y que la tecnología desempeña un papel importante en la potenciación de la capacidad del cirujano», explica el especialista Lee L Swanstrom. Un año después, el cirujano francés Philipe Mouret perfeccionó la técnica convirtiéndola en la estándar en sólo dos años, aunque muchos médicos se mostraron contrarios a ella.
La polémica fue intensa pero corta. En 1992, un congreso convocado por los Institutos Nacionales de Salud de EE.UU. concluyó que la resección de la vesícula por laparoscopia es segura y efectiva en la mayoría de los pacientes y debería ser la técnica elegida. La activa demanda de los pacientes hizo el resto.
