La rehabilitación respiratoria es un tratamiento completo que comprende varias terapias y que permite mejorar tanto la sensación de ahogo (disnea), como la capacidad de esfuerzo y la calidad de vida de los pacientes con una enfermedad respiratoria crónica. Sin embargo, el conocimiento de esta opción terapéutica y su nivel de implantación en nuestro país dista mucho de lo que sería deseable, informa en esta entrevista Rosa Güell, responsable del área de Rehabilitación Respiratoria del Departamento de Neumología del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, de Barcelona.
La rehabilitación respiratoria es un tratamiento que se realiza mediante distintas terapias, cuya finalidad es conseguir la mejora de los pacientes con una enfermedad respiratoria crónica. Incluye educación, fisioterapia respiratoria, soporte psicoemocional y entrenamiento muscular, así como otros aspectos como la nutrición y la terapia ocupacional.
Los afectados de enfermedades respiratorias crónicas, básicamente definidas por el grado de función pulmonar, capacidad de esfuerzo y síntomas que presentan. La rehabilitación respiratoria se va modulando en función de estos síntomas. Y, como he dicho, los aspectos psicoemocionales también son importantes.
La nutrición puede ser mejor o peor en cada paciente y esto tiene una influencia en su función pulmonar. Por ejemplo, en los pacientes obesos la función pulmonar empeora respecto a la de aquellos que siguen una dieta más equilibrada y tienen un peso más cercano al ideal. En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o enfisema se produce una pérdida de masa muscular, por ello, el objetivo es tratarlos para que recuperen masa muscular, mejoren su musculatura y los componentes de la masa magra.
«Hay que convencer a los neumólogos de que existen resultados que avalan la rehabilitación respiratoria incluso en enfermos muy graves»
Sí, y no sólo entre los pacientes, sino que también entre los médicos y enfermeras suele haber una confusión entre la fisioterapia y la rehabilitación respiratoria. En un artículo publicado recientemente en ‘Archivos de Bronconeumología’, de la Sociedad Española de Cirugía Torácica y Neumología, SEPAR, expusimos que la fisioterapia es un componente más de la rehabilitación respiratoria, que es un tratamiento más amplio y que incluye educación, asistencia -en ocasiones a domicilio-, fisioterapia, entrenamiento, soporte psicoemocional y nutrición. La fisioterapia es, pues, uno de los componentes, pero no es el único.
Más del 80% de los trabajos sobre rehabilitación respiratoria se han hecho en EPOC. Pero cada vez hay más experiencias y puede aplicarse en asma bronquial, fibrosis quística, bronquiectasias, enfermedad intersticial difusa, enfermedades neuromusculares, como la esclerosis lateral amiotrófica y miopatías, entre otras. Es decir, siempre que hay un fallo de las bombas respiratorias (los pulmones). En estos casos, se puede aplicar la fisioterapia, como parte de la terapia respiratoria.
Ahora está muy claro. Una guía de expertos de la American Thoracic Society, ATS, sobre rehabilitación respiratoria recoge que tiene la máxima evidencia (grado 1A) respecto a mejora de la disnea (ahogo), capacidad de esfuerzo y la calidad de vida; un grado de evidencia moderada (1B y 2B) en relación a su impacto en la reducción de los costes sanitarios, agudizaciones, hospitalizaciones, mejora psicoemocional y psicosocial aunque aún hay pocos estudios al respecto; y una evidencia de grado C sobre sus efectos en la supervivencia. En este sentido, hay que tener en cuenta que cuando los pacientes están al final de su enfermedad, el tratamiento farmacológico tiene un techo. Además, para evaluar supervivencias críticas habría que analizar el impacto del tratamiento a cuatro, cinco o seis años vista y aplicar una estrategia de mantenimiento a lo largo del tiempo, ya que el tratamiento actual es de dos meses.
Conjuntamente con cinco centros hospitalarios españoles hemos impulsado un estudio multicéntrico de mantenimiento con rehabilitación respiratoria a largo plazo, para valorar su coste-efectividad. Lo realizamos sobre una muestra de 150 pacientes con enfermedad de larga evolución. El programa de rehabilitación estándar es de dos meses y, de forma aleatoria, se asigna a parte de ellos a una estrategia de mantenimiento, con el fin de averiguar qué impacto tiene en su evolución y el coste que representa al cabo de los años. Nuestro objetivo es determinar si el plan estratégico de mantenimiento permite alargar dos años los beneficios obtenidos y resulta más barato que dejar que la enfermedad evolucione. En el estudio participan, aparte del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, centros de Bilbao, La Coruña, Sevilla y Castellón.
La rehabilitación respiratoria puede tener un papel en todas las fases de la enfermedad. Entre el 60% y el 70% de los pacientes que se tratan se encuentran en fases 3 y 4, según la guía GOLD (por Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) de la EPOC, o sea, en fases finales. Y, por desgracia, no se suelen remitir los que se hallan en estadio 1 (leve) y 2 (moderado) de la GOLD, que sería cuando se obtendrían mejores resultados. Pero la realidad no es así e, incluso, nos llegan pacientes en fases muy terminales, de fase 4.
En la fase 1 y 2, el tratamiento se dirige a instar y ayudar a los pacientes cambiar su estilo de vida, como por ejemplo, a caminar más. En el estadio 3, el tratamiento es más completo e incluye todos los aspectos multidisciplinares comentados anteriormente; y en el 4, el programa es sencillo, a domicilio, dirigido a mejorar la disnea y a evitar los ingresos hospitalarios. En definitiva, el programa se ajusta a cada fase de la enfermedad.
En la asistencia sanitaria debemos convencer a los neumólogos de que la rehabilitación respiratoria está basada en la evidencia científica con resultados que la avalan e, incluso, en enfermos muy graves, mejora el techo que se puede conseguir con los fármacos. Y no sólo mejora la calidad de vida de los pacientes, sino que reduce los costes sanitarios. Por ello, debemos intentar pensar en dos cosas: programas hospitalarios, para los pacientes en fases más graves, y programas domiciliarios interconectados con los hospitalarios, para pacientes no tan graves y leves.
La rehabilitación respiratoria es aún un tratamiento poco extendido en España y en el resto del mundo. El grado de extensión de esta terapia en la sanidad española es todavía «bajísimo», según información de Rosa Güell. Esta especialista afirma que «como mucho se practica en cinco grandes hospitales». Algunos pequeños hospitales se adhieren lentamente y también la asistencia primaria, pero todavía son muy pocos. El País Vasco y Andalucía figuran entre las comunidades que más han trabajado en esta línea; pero, en conjunto, hay pocos médicos que se dediquen a la rehabilitación respiratoria en España.
Güell cree que, probablemente, esta rehabilitación no cubra a más del 5% de los pacientes con EPOC. El grado de implantación dista mucho todavía del alcanzado en otros países como Canadá, EE.UU. y, en el ámbito europeo, Italia, Francia y Bélgica, que tienen una buena cobertura. En el ámbito español no sólo es necesario extender la rehabilitación respiratoria sino que habrá que considerar que los programas domiciliarios sean tan eficaces como los de hospitales, destaca Güell.
