Seguros de salud

En la actualidad más de nueve millones de españoles tienen contratado un seguro de salud privado. A cierre de 2005, el volumen de primas invertidas en seguros privados alcanzaba los 4.484 millones de euros, un 9,4 % más que en 2004, según datos provisionales de ICEA (Investigación Cooperativa entre Entidades Aseguradoras). En estos momentos y ante la gran especialización de los productos, prácticamente cualquier persona puede tener un seguro de salud privado, dado que sus precios no son excesivamente altos. No obstante, todavía el perfil de cliente del seguro de salud es el de una persona de poder adquisitivo medio alto. Josep Santacreu, consejero delegado de DKV Seguros, afirma que el perfil del cliente medio suele ser el de un varón, de una media de edad de 51 años y un nivel socio-económico medio-alto.

De los nueve millones de españoles que disponen de un seguro privado de salud, unos dos millones y medio son funcionarios del Estado. El colectivo de empleados públicos del Estado, los funcionarios de la rama judicial y los militares acceden a la sanidad privada a través de MUFACE (Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado), ISFAS (Instituto Social de las Fuerzas Armadas) y MGF (Mutualidad General Judicial). Estas mutualidades tienen firmados acuerdos de colaboración con Adeslas y Asisa para la prestación de servicios sanitarios a este colectivo.

Para acceder a la sanidad privada las entidades ofrecen tres tipos de seguros: los de asistencia sanitaria, reembolso de gastos y los seguros de subsidios e indemnizaciones. Sus particularidades son las siguientes:

Seguros de asistencia sanitaria: Los más extendidos y demandados son los seguros de asistencia sanitaria, que proporcionan al asegurado asistencia médica, hospitalaria y quirúrgica, en caso de enfermedad o accidente, a través de un cuadro médico de facultativos y centros asistenciales, clínicas y hospitales, con los que el asegurador ha suscrito un contrato de servicios. Este tipo de pólizas son las más extendidas. Sergio Salamanca, del departamento de estadísticas de ICEA señala que “el 86 % de las pólizas de salud emitidas en el mercado español son de este tipo”.

En esta modalidad de seguros no se cubre el pago de una prestación en forma de capital cuando el asegurado necesita servicios médicos, sino que el asegurador pone a disposición de sus clientes una relación de facultativos médicos, hospitales y servicios concertados que atenderán las necesidades del conjunto de personas bajo esta cobertura. “En estos seguros puros de asistencia sanitaria se ha sustituido el concepto de indemnización por el de prestación de servicios”, comentan desde Unespa, la patronal del sector asegurador en España. “Sólo en casos muy concretos (urgencias, tratamientos especiales, etc.), el asegurador puede asumir el pago de los gastos originados por servicios ajenos”, comentan desde Unespa. En el año 2004 la prima media anual de estos seguros se situó en 514 euros. Estos seguros de asistencia sanitaria pueden dividirse en varias modalidades, en función del número de asegurados: Seguros individuales, seguros familiares y seguros de grupo.

Pólizas de reembolso: La sanidad privada ofrece igualmente las denominadas pólizas de reembolso. Estos productos permiten elegir el médico que se desee para recibir la asistencia sanitaria. El cliente, en un primer paso, correrá a cargo de los gastos de los servicios que haya utilizado, Posteriormente, la compañía se compromete a sufragar el coste de la atención médica. Josep Santacreu, consejero delegado de DKV Seguros, afirma que en general los seguros de reembolso de gastos están concebidos para personas que desean elegir libremente a qué medico o centro sanitario acudir o que desean coberturas que van más allá de la medicina convencional. En general, las primas medias de los seguros de reembolso rondan los 600 euros anuales.

Seguros de subsidios. La última modalidad de seguro de salud es la póliza de subsidios. Esta póliza no cubre mediante la asistencia sanitaria, sino que concede una indemnización económica al cliente. Sergio Salamanca, de ICEA, asegura que este producto lo utilizan, sobre todo, los autónomos. Este tipo de seguros suelen servir para cubrir días de baja laboral en estos profesionales que trabajan por cuenta propia. Suelen servirles para cubrir parte de la pérdida de ingresos que pueden sufrir ante sus ausencias laborales. La prima media de los seguros de subsidio más básicos es de 145 euros al año.

Los seguros de asistencia sanitaria, los más demandados, ofrecen una serie de prestaciones. Incluyen los servicios médicos básicos: medicina general, pediatría, puericultura, servicios de enfermería, servicio permanente de urgencias en hospitales o incluso en el domicilio y todo tipo de medios de diagnóstico (análisis clínicos, radiología, etc.). Además, incluyen los servicios de especialistas y ofrecen hospitalización quirúrgica y médica, hospitalización en la UVI y servicio de ambulancias. En general, en este tipo de seguros completos de asistencia sanitaria, las especialidades más demandadas son las de ginecología, pediatría y traumatología.

Una de las ventajas de los seguros de salud es que ofrecen la posibilidad acceder directamente al especialista, sin tener que esperar listas de espera.

Además, permiten la ‘libre elección’ de médico y centro hospitalario, siempre que se realice dentro del ‘cuadro médico’ (normalmente suele ser un libro que se facilita al titular desde el mismo momento que contrata este tipo de seguro) y destacan por su rapidez en la obtención de los resultados de pruebas médicas. Otros de los servicios que marcan la diferencia entre la sanidad pública y la privada es que ésta última puede ofrecer prestaciones de valor añadido. Así, en la actualidad se impone la práctica, tal y como viene haciendo desde hace un par de años la sanidad pública, de ofrecer servicios de telemedicina, asistencia a domicilio, poder optar a una segunda opinión médica o disponer de los servicios de centros de atención telefónica o de líneas médicas 24 horas. También el cliente cada vez da más importancia a todos los factores que tienen que ver con la hostelería asistencial. “Los pacientes quieren tener habitación privada con cama y comida para su acompañante, algo que encuentran en la sanidad privada. También valoran el envío por correo, email o incluso teléfono móvil de los resultados de pruebas diagnósticas”, comenta Pablo Juantegui, desde Sanitas.

No obstante, la sanidad privada también presenta numerosos puntos oscuros que conviene conocer. Josep Santacreu, consejero delegado de DKV Seguros, afirma que suele ser muy frecuente que las mujeres contraten un seguro de salud en su etapa fértil. Pero precisamente esa mayor demanda por parte de mujeres en edad de concebir apunta uno de los inconvenientes de algunas aseguradoras: en ocasiones, si la mujer ya está embarazada muchas de las aseguradoras no la aceptan como cliente

o, al menos, indican que deberá pasar un periodo determinado (denominado carencia) para que pueda comenzar a beneficiarse de los servicios sanitarios. Es decir, las aseguradoras no ofrecen algunas coberturas de las pólizas desde que se contratan, sino que imponen plazos determinados para que el cliente pueda disfrutar de ellas. Su objetivo es evitar que el titular se beneficie inmediatamente de determinadas ventajas.

Además, las aseguradoras con frecuencia aportan información insuficiente sobre los servicios que no cubren o las restricciones que imponen a los especialistas para controlar el gasto. Desde la Organización de Consumidores y Usuarios (OCU) recomiendan a los clientes preguntar y conocer con exactitud qué es lo que les cubre su seguro. “El origen de la mayor parte de las reclamaciones que recibimos por parte de usuarios de seguros médicos privados reside en el desconocimiento de cláusulas de los seguros. Muchos se quejan de que cuando sufren un trastorno, la póliza no les cubre”, asegura Ileana Izverniceanu, portavoz de la OCU.

En ocasiones, los problemas también se presentan cuando los clientes del seguro presentan enfermedades de suma gravedad, como cáncer o sida. Con dolencias de este tipo, las coberturas que ofrecen las aseguradoras son muy limitadas. Marío Albéniz, médico interino de la Seguridad Social, afirma que es consciente de que muchos pacientes desconocen que si se posee una patología como el cáncer no les aceptarán en la sanidad privada, al menos, no correrán con el coste total del tratamiento necesario.

Además, los tratamientos de esterilidad, determinados trasplantes o cirugía estética tampoco suelen cubrirse con los seguros de salud. En situaciones extremas, como epidemias, guerras o fenómenos meteorológicos catastróficos, las aseguradoras tampoco son responsables de garantizar el tratamiento adecuado a sus clientes. “El cliente a veces se sorprende cuando la aseguradora considera que no debe cubrir el tratamiento de una enfermedad porque estima que ya existía antes de que se contratase la póliza o porque, en el caso de que el seguro sea reciente, todavía no funciona al 100%, lo que se conoce como periodo de carencia”, asegura Albéniz. “La Seguridad Social tiene carencias pero podemos presumir de contar con uno de los mejores sistemas sanitarios públicos de todo el mundo”, añade.

El desconocimiento por parte de los usuarios también afecta al coste del seguro. Por ejemplo, muchos usuarios no saben que al cumplir 65 años el coste de la mensualidad se incrementará entre el 75% y el 100%, según el caso.

La posibilidad de crear productos muy especializados hace que sea difícil comparar precios entre unas aseguradoras y otras. En general, cada compañía aplica unas políticas de precios similares, pero nunca iguales. En cualquier caso, conviene valorar nuestras necesidades para ver qué póliza nos conviene más. Los precios se calculan en función de tres criterios básicos: la edad, el sexo del asegurado y la provincia en la que reside.

En cuanto a la edad, las pólizas de la mujer suelen ser más caras que las del hombre en edad fértil. “Esto es así porque las mujeres suelen requerir más servicios y atenciones cuando están embarazadas”, afirma Santacreu, de DKV Seguros. No obstante, Sergio Salamanca, de ICEA, asegura que en edades más avanzadas, sobre todo a partir de los 60 años, suele ocurrir al contrario. A partir de esta edad, los seguros para el hombre son más caros porque suelen requerir más cuidados. Entre una póliza para un joven de 25 años y la de un mayor de 62 puede haber una diferencia de más de 60 euros.

También la provincia en la que reside el asegurado es a veces un factor que influye a la hora de calcular el precio de la póliza. “Esto ocurre porque los servicios sanitarios, de personal y tecnológicos, no cuestan lo mismo en todas las provincias”, afirman desde DKV Seguros. El coste laboral de los profesionales varía de unas regiones a otras, al igual que el acceso a tecnologías. En determinadas provincias se dispone de muchos más medios tecnológicos, por lo que puede ser más barato ofrecer ciertas coberturas que en otras regiones donde pueda existir un número limitado de equipos o aparatos diagnósticos. Por ejemplo, en Asisa no hacen distinción entre sexo en su producto Asisa Salud (con amplias coberturas, es decir, cuesta igual una póliza para mujer y varón. Sin embargo, aplican precios distintos entre provincias como Alicante, Baleares y Barcelona, Madrid, La Coruña, León, etc.