La técnica quirúrgica del ganglio centinela, utilizada desde inicios de los años 90 para tratar a pacientes con cáncer de mama, permite evitar la cirugía radical en mujeres en las que no se observa extensión de la enfermedad. La detección del primer ganglio linfático de la zona en que se asienta un tumor (el centinela) evita en un 70% de casos practicar la linfadenectomía regional completa (vaciado de la axila) y eliminar los problemas secundarios que sufren muchas mujeres tras esta intervención. Los científicos investigan si esta técnica, cuya eficacia en cáncer de mama y en melanoma está constatada, podría ampliarse a otros tipos de cáncer, como el de vulva y cuello uterino.
Las mujeres que padecen cáncer de mama tienen un aliado más en su lucha contra la enfermedad. Se trata de una técnica quirúrgica, la del ganglio centinela, que aporta la posibilidad de cambiar la estrategia llevada a cabo en la cirugía del cáncer de mama o, lo que viene a ser lo mismo, una solución conservadora frente al tradicional vaciamiento de la axila.
El ganglio centinela es el primer ganglio linfático regional que recibe la linfa de la zona donde se asienta un tumor. La teoría que dio lugar a esta técnica se basa en que la diseminación de los tumores sólidos a través del sistema linfático sigue un orden específico para cada individuo. Por tanto, si se detecta este primer ganglio receptor, se puede biopsiar selectivamente y evitar cirugías extremas, pues este ganglio es el que tiene mayores probabilidades de albergar una metástasis inicial. Y si es negativo, es más que probable que lo sean el resto de ganglios.
La detección de células tumorales en el ganglio centinela es clave para prevenir la extensión de la enfermedad a distancia
En el caso del cáncer de mama, para el que más se ha utilizado hasta el momento, la aplicación del ganglio centinela evita en un 70% de casos practicar la linfadenectomía regional completa (vaciado de la axila) y eliminar los problemas secundarios que sufren de por vida muchas mujeres tras esta intervención. Esta técnica ofrece a las mujeres una mejor calidad de vida que con la eliminación de los ganglios linfáticos, según un estudio publicado en el Journal of the National Cancer Institute.
Vaciado axilar
El modo de abordar el tratamiento del cáncer de mama ha variado sustancialmente desde que, durante buena parte del siglo XX, fuera tratado con mastectomías radicales. En ellas se extirpaba no sólo la glándula mamaria sino también los músculos pectorales, y después se realizaban vaciamientos ganglionares en la axila. Esta mastectomía radical fue sustituida por la modificada, en la que no se extirpaban los músculos pectorales. En la actualidad, en los tumores de pequeño tamaño se utiliza cirugía local, que extirpa la tumoración sin necesidad de realizar una mastectomía. Todas estas intervenciones, sin embargo, tienen en común el vaciamiento ganglionar axilar o linfadenectomía, que tiene tres objetivos:
- Aportar información pronóstica
- Proveer datos para la decisión acerca del tratamiento complementario
- Permitir el control local de la enfermedad en la axila.
Pero, a pesar de sus ventajas, se trata de un gesto quirúrgico no exento de morbilidad, como indica Augusto García Villanueva, cirujano del hospital Ramón y Cajal de Madrid, quien añade que origina otras complicaciones como la aparición de celulitis, linfangiosarcomas, neuropatías, limitación de ciertos movimientos del hombro, seromas, hematomas o infección, además del visible y molesto linfedema, la acumulación de líquido en el miembro afectado.
Los beneficios
Evitar el vaciado axilar es la mayor ventaja de la técnica del ganglio centinela. Publicada en 1977 por R. Cabañas en la prestigiosa revista Cancer para el tratamiento de cáncer de pene, esta técnica obliga a un aprendizaje intenso, y su marco ideal de actuación son unidades multidisciplinares. Lo ideal es realizar, junto con el estudio preoperatorio del paciente, la identificación y detección del ganglio centinela con anestesia local, y en función de los resultados obtenidos, proponer la actitud quirúrgica necesaria. No será necesario el vaciamiento axilar en el caso de que la biopsia del ganglio centinela dé resultado negativo; sí deberá hacerse si es positivo.
A pesar de sus indiscutibles ventajas, pueden darse falsos negativos, cuya cifra oscila entre un 0% y un 12,5% de los pacientes con afectación axilar comprobada. Además, esta cirugía no puede aplicarse en todos los casos. Está contraindicada:
- Si el tumor mide 5 cm o más.
- Si existen dos o más focos de tumor.
- Si se palpan ganglios aumentados de tamaño en la axila.
- Si se ha administrado quimioterapia antes de la cirugía.
La aplicación de la técnica del ganglio centinela para detectar la benignidad o malignidad de un tumor está constatada en tumores como el de mama y el melanoma. Su extensión a otros tipos de neoplasias aún no está plenamente validada, aunque actualmente se estudia su idoneidad en los tumores de la cavidad oral, cara y cuello en el Hospital Universitario Río Hortega, de Valladolid. Asimismo, especialistas del Hospital Clínico de Barcelona han experimentado esta técnica en casos de cáncer de vulva, y en el Hospital Vall d’Hebron de Barcelona, en el de cuello uterino.
La técnica del ganglio centinela tiene múltiples beneficios. Al aumento de la calidad de vida de los pacientes y la disminución de la morbilidad hay que sumar la reducción de costes para el sistema sanitario ya que se trata de intervenciones que sólo requieren anestesia local y la hospitalización se reduce de los cinco o siete días habituales tras una operación, a las 48 horas de internamiento.
La extensión del uso de la técnica del ganglio centinela se debe a R Cabañas, del Victory Memorial Hospital de Nueva York, quien en 1977 describió la presencia permanente y en el mismo sitio de un primer relevo ganglionar inguinal en pacientes con cáncer de pene. No se pudo reproducir su estudio y el tema fue abandonado hasta que en 1992 Morton, cirujano de Santa Mónica, utilizó esta técnica para el estudio de la diseminación linfática en pacientes con melanoma. Un año después, Alex y Krag introdujeron la localización del ganglio inoculando radioisótopos antes de la intervención, en las proximidades del tumor y utilizando intraoperatoriamente una sonda de detección de rayos gamma.
La técnica es sencilla: se inyecta un colorante y una sustancia radioactiva en el tumor. Durante la operación el cirujano identifica, de entre todos los que hay en la axila, el ganglio que ha captado el colorante y mediante una sonda que mide la radioactividad comprueba que haya absorbido la sustancia radioactiva. Éste es el ganglio centinela, el primero por el que pasan los fluidos (la linfa) procedentes del tumor y, por tanto, el primero que debería quedar contaminado por las células cancerosas. Los ganglios coloreados se extirpan y recogen en recipientes separados para su ulterior estudio individualizado.
Si en el ganglio centinela se detecta la presencia de células tumorales se procede a la extirpación del resto de los ganglios, pues se sospecha que también pudieran estar contaminados. Si el centinela permanece sano, se puede ahorrar la extirpación del resto de ganglios de la axila, pues se asume que, al estar más alejados de la ruta de drenaje del tumor, estarán libres de enfermedad. Es una técnica que requiere la colaboración de los servicios de Medicina Nuclear y de Cirugía, y su eficacia y sensibilidad se sitúa entre el 90% y el 95%.
