El Hospital del Mar, del Instituto Municipal de Asistencia Sanitaria de Barcelona, se rige por una dirección corporativa; esto significa que son los propios responsables de servicio quienes eligen cada cuatro años quién dirigirá el centro. De la última votación salió elegido el jefe del Servicio de Evaluación y Epidemiología Clínica del Hospital del Mar, Xavier Castells. Castells asume la dificultad de compaginar lo médicamente idóneo con lo asistencialmente posible y no oculta su fe en la implantación de nuevas tecnologías en el ámbito sanitario.
Lo que sí sé es que no es tarea fácil. La medicina basada en la evidencia ha sido en ocasiones criticada por su escasa aplicabilidad en la rutina asistencial, pero deseo apoyar sus preceptos sin contemplaciones. Puede que no sea suficiente para una praxis adecuada, pero siempre va a ser necesaria. El conocimiento técnico y científico es el motor de la medicina que hoy hacemos, y no hay vuelta atrás.
Sería una medicina más basada en la ficción que en la evidencia, puesto que es esta última la que nos ha hecho ver que las decisiones que tomamos requieren una interpretación o un criterio que la máquina no puede asumir.
Imaginemos el caso de un paciente con cáncer de colon. La evidencia de estudios bien diseñados apoya determinados tratamientos ante determinadas expectativas, pero corresponde al médico casar adecuadamente el conocimiento que tiene del paciente con la evidencia diagnóstica o terapéutica y decidir cuál de todas las posibilidades puede funcionar mejor para el caso concreto que le ocupa. Que un tratamiento vaya bien no significa que vaya bien siempre ni para todo el mundo. En nuestro trabajo hay una faceta casi artística que consiste en tomar decisiones, algo que las máquinas nunca podrán hacer por nosotros.
«En nuestro trabajo hay una faceta casi artística que consiste en tomar decisiones, algo que las máquinas nunca podrán hacer por nosotros»
Los pacientes que ingresan en un gran hospital son sometidos a una batería de pruebas diagnósticas que proporcionan una información valiosísima; pero sería un error prescindir de la clásica anamnesis, renunciar a que el paciente cuente su propia versión de los hechos. En cualquier caso, el avance tecnológico ha pasado a convertirse en una presión social creciente. Puede que hayamos pasado del boom de la construcción al de los circuitos electrónicos? Coches, hogares, ocio, comunicaciones se sofistican cada vez más de un año a otro, permitiendo más posibilidades pero facilitando también muchas gestiones.
Los avances en diagnóstico no tendrían ningún sentido sin su contrapartida terapéutica. La evidencia científica coloca el umbral de la glicemia correcta en un rango de 70 a 120. Imagina que el simple aparato te comunica que estás a 90. ¿Qué debes hacer, o qué debes tomar? Será un médico quien valorará determinados factores o rasgos de tu historia clínica para tomar una decisión. A mi modo de ver, donde la tecnología ha invadido mayor terreno asistencial ha sido en las intervenciones quirúrgicas. Seguimos abriendo y cosiendo a la gente, pero cada vez proliferan intervenciones menos invasivas, algunas ejecutadas por robots y sin anestesia. Hoy bastan unas gotitas en el ojo para poder operar de cataratas a una mujer de 85 años. Antes, cuando debíamos plantear una anestesia general, esa opción era impensable.
Habrá pruebas diagnósticas muy elementales que sí podrán hacer el trasvase, pero muchas van a ser demasiado complejas como para dejarlas en manos no médicas. Pero la implicación del paciente es indispensable. En nuestro centro hemos llevado a cabo un experimento que consiste en implicar a los pacientes bronquíticos para que tomen un papel más activo en sus pruebas rutinarias y hemos descubierto que la motivación se traduce en un mejor pronóstico y en menos trabas hospitalarias. De cara al futuro, lo que sí tengo muy claro es que los pacientes van a ser cada vez más decisivos en la toma de decisiones médicas.
No ha ido así. Molly Coye visitó nuestro centro para impartir un curso que tuvo un carácter más reflexivo que formativo. El título era El reto y la promesa de las tecnologías emergentes en la asistencia sanitaria y, más que aprender a sacar partido de las máquinas, la experta estadounidense nos ilustró sobre cómo evaluar su idoneidad, cómo decidir si debemos o no hacernos con ellas.
No del todo. Seguimos siendo los médicos quienes decidimos qué tipo de láser incorporaremos al servicio para realizar prostatectomías, por ejemplo. Los políticos pueden equipar, pero no decidir sobre los equipos. Lo malo es que todos sabemos que los recursos son limitados. En el Hospital del Mar gastamos cada año dos millones de euros en inversión para nuevos equipos, pero si nos pusiéramos a examinar con detalle qué se necesita en cada servicio tal vez deberíamos multiplicar por tres esa cifra.
A la hora de escoger las presiones son muchas, Molly Coye nos ha hablado de cómo hacer frente a las presiones de la propia industria, teniendo en cuenta que así como existe una Agencia de Evaluación del Medicamento, ninguna agencia evalúa las tecnologías médicas. A veces acertamos, como con el encargo de unos paneles instalados en urgencias que nos permiten monitorizar automáticamente a todos los pacientes ingresados e identificados con código de barras; es decir, en tiempo real yo puedo saber qué se está haciendo con qué paciente y por qué.
El triage es un sistema complejo de monitorización de las urgencias que, aplicando una serie de algoritmos, permite decidir quién debe ingresar de inmediato en un box y quién puede sentarse y esperar dos horas. El problema de todo gran hospital como el nuestro es la estandarización. Es hora de apostar por los hospitales pequeños, ágiles y muy tecnificados, en los que la estandarización sea un problema menor. Se acabó la era de las ciudades sanitarias y los hospitales descomunales.
¿Qué tecnologías tendrán un impacto significativo sobre la asistencia sanitaria durante los próximos años? ¿Cuáles contribuirán a reducir el coste de la asistencia? ¿Qué criterios tendremos que tener en cuenta para evaluar la utilidad de las nuevas tecnologías, la calidad de la asistencia y su uso óptimo? A todas estas preguntas trató de dar respuesta hace unas semanas en Barcelona Molly Coye (Health Technology Center), a través de un curso organizado conjuntamente por El Hospital del Mar y la Universidad Johns Hopkins. En el curso que impartió, Coye dejó muy claro que las nuevas tecnologías están cambiando la atención que recibe el paciente en los hospitales, en la atención primaria e incluso en los domicilios de los pacientes.
Durante los próximos diez años muchas enfermedades crónicas que hoy son causa de frecuentes hospitalizaciones se podrán beneficiar de estos avances tecnológicos hasta el punto de necesitar menos recursos sanitarios, y todo esto sucederá gracias a la convergencia de nuevas tecnologías para el diagnóstico por la imagen, la mejora de conocimientos y el dominio de la información genética para tratar a los pacientes; se dispondrá de nuevas dianas terapéuticas, nuevos productos farmacéuticos, nuevas vacunas y tratamientos a la carta. El mensaje de Coye subrayó que el cambio conllevará retos importantes para la calidad y el uso óptimo de los recursos.
Los sistemas de comunicación inalámbricos, las nuevas plataformas de comunicación y la telemedicina, dijo, abren también todo un mundo de oportunidades dirigidas a las nuevas posibilidades diagnósticas y de monitorización de los pacientes, minimizando incluso la invasividad que suponen ciertas pruebas diagnósticas. Coye es doctora en Medicina y Master de Salud Pública por la Universidad Johns Hopkins. Hace siete años fundo el Health Technology Center, una organización sin ánimo de lucro dedicada a la enseñanza e investigación en el uso de nuevas tecnologías para la promoción de la salud.
Como docente, Coye dispone de una amplia experiencia tanto en el sector privado como en el sector público. Ha trabajado como Comisionada de Salud para el Estado de New Jersey (EEUU) y ha dirigido el Departamento de Servicios Sanitarios del Estado de California. Actualmente es miembro del Instituto de Medicina de EEUU, presidenta del Comité para el Acceso de los Niños a los Seguros y copresidenta del Comité de Seguridad de Datos de los Pacientes. Promotora de la Asociación Americana de Hospitales y del Programa para el Uso de Tecnologías Adecuadas para la Salud (PATH), una de las organizaciones sin ánimo de lucro más importantes y creativas que trabajan para la salud internacional.
