Diabetes: todavía sin cura, pero con grandes avances en su tratamiento

El debut diabético, como se conoce al preciso momento en el que le comunican a una persona que padece la enfermedad, supone un gran impacto. La sorpresa es mayúscula cuando el paciente es un menor, algo bastante común cuando se trata de diabetes tipo 1, un subtipo diagnosticado mayoritariamente en niños y adolescentes.

Muchos padres acuden al especialista porque notan que su hijo o hija está constantemente fatigado y algo irritable, se queja de dolor de estómago, tiene algunos vómitos, padece de poliuria (necesidad frecuente de orinar) y, a pesar de que come y bebe bastante, ha perdido peso. Aunque sospechan que algo no va bien, el diagnóstico supone un auténtico shock. A partir de ahora, el menor pasa a depender de las inyecciones de insulina, la hormona que metaboliza la glucosa y que su páncreas no secreta de manera natural.

Antes de que se descubriera la insulina artificial, en 1921, la esperanza de vida de estos pacientes era de apenas un año desde el diagnóstico. Hoy en día, estas personas, siempre que tengan controlada la enfermedad y lleven el correcto tratamiento, disfrutan de una vida prácticamente normal. Por el contrario, su descontrol, que muchas veces se debe al desconocimiento, ocasiona graves complicaciones para la salud: enfermedades del corazón y los vasos sanguíneos, daños en los nervios de las extremidades (neuropatía), enfermedad renal, daño ocular (cataratas, glaucoma e incluso ceguera) y, según han podido demostrar varios estudios recientes, la diabetes tipo 2 también está asociada con el deterioro cognitivo y la demencia en edades avanzadas.

En España, según el ‘Atlas de la Diabetes’, elaborado por la Federación Internacional de Diabetes, 5,1 millones de adultos (el 14,8 %) viven con esta enfermedad, de los cuales casi un tercio (30,3 %) está sin diagnosticar.

• Del total de las personas con diabetes, el 90 % padece diabetes tipo 2, muy ligada al estilo de vida y a la edad (sobre todo a partir de los 40 años). Se produce cuando las células beta de nuestro páncreas dejan de producir suficiente insulina o bien el organismo deja de responder correctamente a dicha hormona (resistencia a la insulina).
• El 10 % restante corresponde a la diabetes tipo 1, que es una diabetes autoinmune que llega sin previo aviso y cuyas causas se desconocen. La diferencia más significativa para quienes la sufren es que mientras las personas con diabetes tipo 2 pueden o no necesitar inyecciones de insulina, para los del tipo 1 son obligatorias y su vida depende de ellas.

Francisco Merino, jefe del servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital La Fe de Valencia, se muestra muy optimista sobre los avances en los tratamientos y asegura que “la investigación sobre la diabetes lleva cinco años con buenas noticias. Se espera que en breve se produzca un giro importante respecto al tratamiento de la enfermedad”. Aunque también remarca que “todo va lento porque es una patología muy compleja”.

Para hacernos una idea de su complejidad, la distinción entre tipo 1 y tipo 2 la decidió la comunidad médica en consenso; pero la realidad es que los endocrinos saben que esa clasificación no es estrictamente precisa y que existen muchas más. No es sencillo de explicar, pero algunos estudios han identificado más subgrupos de diabetes dependiendo de los genes (por ejemplo, en las poblaciones asiáticas la prevalencia es mucho mayor que en Europa), la edad o el efecto de los factores ambientes locales.

A pesar de todos estos descubrimientos, de momento no ha cambiado en nada la manera en la que los especialistas se enfrentan en su día a día con la diabetes, ni en la clínica ni en los laboratorios de investigación. “Ahora mismo se desarrollan unas líneas de investigación muy prometedoras y que van muy dirigidas al tipo de diabetes que se sufra: tipo 1 o tipo 2”, explica Merino.

“El 80 % de las personas con diabetes tipo 2 tiene también sobrepeso u obesidad”, comenta el endocrino. El exceso de peso es uno de los principales factores de riesgo para desarrollar esta enfermedad, ya que el incremento de tejido adiposo (grasa) provoca una mayor demanda de insulina para transportar la glucosa a las células, lo que termina produciendo un sobreesfuerzo en el páncreas que se debilita y reduce la producción de insulina.

Además, la obesidad provoca una resistencia a esta hormona, es decir, las células dejan de responder ante la insulina. Aunque la diabetes tipo 2 aparece normalmente en personas de más de 30 años, cada vez empieza a verse en edades más tempranas como consecuencia de la obesidad infantil. “Como las cifras de obesidad han ido creciendo en los últimos años, en consecuencia, también se ha ido incrementando la prevalencia de este tipo de diabetes”, analiza Merino.

“La buena noticia es que estamos viendo un avance muy importante en el control de esta enfermedad y ya existen fármacos que permiten revertir prácticamente hasta la normalidad el patrón metabólico de las personas con diabetes”, añade. Pero antes de pasar a los fármacos, lo primero que se intenta es que el peso, la tensión arterial, el colesterol y la glucosa se encuentren dentro de las cifras recomendables que garantizan un buen estado de salud y calidad de vida de la persona con diabetes.

“Los médicos hemos observado un valor añadido en los ayunos prolongados. Es decir, que en la actualidad somos defensores de la realización de ingestas principales (2-3 al día) y respetar 4-5 horas entre comidas y, por la noche, 8-9 horas de ayuno. Se está demostrando muy beneficioso porque se movilizan ácidos grasos y cuerpos cetónicos (productos de desecho de las grasas) que ayudan a la normal función y preservación de órganos y tejidos como cerebro, corazón y riñón. Además, hay una reducción en el aporte de calorías que igualmente beneficia la pérdida de peso”, concluye Merino.

Para conseguir una pérdida ponderal de peso en personas con diabetes hay que ajustar el aporte calórico con la nutrición adecuada, pero también hay que hacer ejercicio. “Debe estar adaptado al perfil del paciente, pero son muchos estudios los que nos dicen que para que sea efectivo tiene que ser una actividad que se practique a diario, unos 30-40 minutos, mezclando ejercicio aeróbico que facilita la oxigenación de los tejidos —como andar, montar en bicicleta o correr— y anaeróbico (musculación), para conseguir potenciar la masa muscular”, indica el facultativo.

Cuando por sí solas estas directrices sobre hábitos saludables no responden y no se consiguen los objetivos de estabilizar la glucosa marcados por el especialista, no queda otra opción que pasar a los medicamentos. Y en este campo se han producido muchos avances que están resultando muy exitosos. Francisco Javier Ampudia-Blasco, presidente entrante de la Sociedad Española de Diabetes (SED) y endocrinólogo del Hospital Clínico de Valencia, destaca las terapias basadas en el efecto incretina. Las incretinas son unas hormonas que se producen en el intestino en respuesta a la ingesta de alimentos y que aumentan la secreción de insulina por el páncreas.

“En particular destacaría los medicamentos que imitan la acción de una hormona incretina llamada péptido, similar al glucagón tipo 1 (GLP-1), que ha demostrado ser muy eficaz en la reducción de la hiperglucemia (niveles de glucosa en sangre elevados), además de asociarse con una importante pérdida de peso en los pacientes y presentar también una protección cardiovascular”, destaca Ampudia-Blasco. Esta familia de fármacos, que puede administrarse de manera oral o mediante una inyección subcutánea diaria o semanal, ha demostrado ser capaz de mejorar la producción de insulina que ocurre después de la llegada de los alimentos al aparato digestivo.

También hay que destacar la llegada de los fármacos duales que combinan el efecto de varias incretinas. “Se trata de fármacos que se administran semanalmente. Han demostrado ser muy potentes en la reducción de la hiperglucemia y de hasta un 20 % – 30 % del peso corporal en las personas con obesidad. Con ello consigue una glucemia en sus límites normales en un elevado porcentaje de personas diabéticas. Son fármacos muy prometedores”, afirma Ampudia-Blasco.

Todos estos medicamentos se ven reforzados con otros que potencian la eliminación de la glucosa a través de la orina. “También provocan pérdida de peso, pero además han demostrado beneficios cardiovasculares, ya que contribuyen a la disminución de la presión arterial y de protección contra la insuficiencia renal”, detalla Francisco Merino.

Con la llegada de estos fármacos, los médicos cada vez prescriben menos insulina a las personas con diabetes tipo 2. Aun así, cuando se agotan todos los tratamientos y no se consigue el adecuado control glucémico, no queda otra opción que recurrir a la inyección de insulina. “Generalmente esto ocurre en fases avanzadas de la enfermedad, aunque hay personas a las que se les receta de forma transitoria. Por ejemplo, si su diabetes se les junta con una neumonía o necesitan una intervención quirúrgica y se inyecta insulina de forma temporal”, señala Merino.

El tratamiento de una persona insulinodependiente —ya sea tipo 1 o en algunos casos de tipo 2— consiste en la administración de insulinas. Desde que se descubriera la insulina artificial, que en un principio era de origen animal, han sido innumerables los avances. Hoy en día disponemos de insulinas basales y prandiales:

• Las insulinas basales —cuya función es cubrir las necesidades continuas de insulina que se tienen entre las comidas manteniendo el equilibrio glucémico— presentan baja variabilidad, una cobertura de 24 horas y han demostrado una reducción considerable del riesgo de hipoglucemias, preferentemente las nocturnas, que son bastante frecuentes.
• Las insulinas prandiales —las que hay que inyectarse justo antes de cada comida, ya que su función es metabolizar los alimentos, en especial los hidratos, para evitar una hiperglucemia— tienen una absorción cada vez más rápida, lo que permite controlar mejor las hiperglucemias que ocurren tras la ingesta.

“En la actualidad, la combinación de ambos tipos de insulina está permitiendo una buena aproximación a la secreción fisiológica de insulina que se produce de manera natural en personas no diabéticas”, explica Ampudia-Blasco.

Si todo va según lo previsto, parece ser que en breve estará disponible una insulina semanal. “Las insulinas basales tenían al principio una media de 12 horas, luego pasaron a ser de 24 horas y ahora ya estamos en la fase de siete días. Está aún en investigación, pero muy avanzada, en la fase III de los ensayos clínicos. Esta insulina liberará al paciente de una carga muy importante, ya que se administrará de forma subcutánea y cada semana. Estará indicada para aquellas personas con diabetes tipo 2 que la necesiten y para las de diabetes tipo 1 que muestren una situación estable y controlada. Se recurrirá durante el día a la prandrial, pero semanalmente a la basal. Esto unido a los nuevos sistemas de monitorización, sin duda, ayudará considerablemente a alcanzar una mejor calidad de vida”, comenta Merino.

La diabetes tipo 1 es la que más sensibilidad social genera, ya que, aunque se diagnostica también en adultos, mayoritariamente afecta a los niños. Entre los avances para su tratamiento destaca el desarrollo de un páncreas artificial, un pequeño dispositivo que se conecta en la piel, que mide los niveles de glucosa y administra de forma automática parte de la infusión de insulina. Hoy en día, el sistema de asa cerrada, como también se le conoce, ya es una realidad.

Marga Giménez, jefa de la Unidad de Diabetes del Hospital Clínic de Barcelona, explica en qué consiste este páncreas artificial. “Esta innovación está formada por un sistema que infunde insulina (bomba de insulina), otro que mide los niveles de glucosa y un algoritmo matemático capaz de hacer que el sistema administre de forma automática la insulina a lo largo del día. Hay varios sistemas disponibles en el mercado, cada uno con sus características y sus peculiaridades. En general, todos son muy eficaces a la hora de conseguir un control glucémico óptimo por la noche, pero tienen más dificultades ante el ejercicio físico y las comidas”, explica Giménez.

“En un perfil de personas con diabetes de tipo 1 e importante riesgo de hipoglucemias ya se están utilizando, aunque el sistema aún no es del todo preciso”, añade Merino. A lo que se refiere es que con el páncreas artificial la persona con diabetes aún tiene que ser parte activa de la enfermedad. “Estas máquinas no son capaces, por ahora, de conseguir un control glucémico perfecto, ya que las personas con diabetes todavía tienen que estar pendientes de muchos aspectos, como su ingesta de carbohidratos, la adaptación al ejercicio físico o tener en cuenta aspectos técnicos y saber resolver situaciones en las que tengan que volver a un sistema manual, pero la tecnología y la investigación sigue en marcha y estos sistemas cada vez van a ser capaces de conseguir un mejor control de la diabetes, reduciendo la aparición de las complicaciones crónicas asociadas a esta enfermedad”, asegura Marga Giménez.

El sistema inmunitario de una persona con diabetes tipo 1 ataca a las células betapancreáticas, impidiendo la producción de insulina, por lo que son varias las líneas de investigación abiertas que están tratando de obtener dichas células mediante terapia celular.

El objetivo es crear estas células en un laboratorio a partir de células madre pluripotentes, que son aquellas que pueden dividirse en más células madre o convertirse en cualquier tipo de célula del cuerpo, una versatilidad que permite regenerar tejidos y órganos afectados. Estas se trasplantarían en el tejido subcutáneo del paciente para que comiencen a segregar insulina.

Francisco Merino es muy optimista con este tratamiento, pero al mismo tiempo es realista y no quiere crear falsas esperanzas. “Ya se ha probado con animales y ha dado buenos resultados, pero hay que ser prudentes. Llevamos 30 años diciendo que la cura —que el páncreas de una persona con diabetes pueda volver a secretar insulina de manera natural— está por llegar y todo indica que así será, pero hay que ser honesto y reconocer que todo va muy lento. Esta terapia marcha muy bien en el laboratorio, pero para la práctica clínica aún queda”, advierte.

Un tipo de terapia que, aunque lleva dos décadas aproximadamente en fase experimental, sí que se ha realizado en personas es el trasplante de islotes pancreáticos, aunque siempre llevado a cabo en casos muy concretos. Estos islotes, también conocidos como islotes de Langerhans, son grupos de células en el páncreas entre las que destacan las células beta, las que producen la insulina.

En las personas con diabetes tipo 1, el trasplante consiste en tomar islotes con células beta sanas del páncreas de un donante fallecido e inyectarlas en una vena que transporta la sangre al hígado de la persona con diabetes tipo 1 y que comiencen a producir y liberar insulina en el organismo del receptor. “Solo se realiza en aquellos a los que los especialistas ya les es imposible controlar su diabetes, pero los resultados han sido bastante prometedores”, relata Merino.

Recientemente, el equipo de trasplantes de islotes más grande del mundo (en Canadá) ha hecho público sus resultados respecto a la supervivencia de los pacientes que se sometieron a este trasplante en The Lancet Diabetes and Endocrinology: “Aunque el objetivo principal de la terapia no es librarse de la insulina, un año después del trasplante el 61 % de los trasplantados seguía siendo dependiente de ella, un 32 % a los cinco años y un 8 % tras 20 años”.

En cuanto a los trasplantes de páncreas, “únicamente están indicados para estadios muy avanzados y con insuficiencia renal terminal. Lo que hacemos es, en la misma intervención, el doble trasplante de riñón y páncreas. Pero estos casos son muy graves y muy concretos. Nunca se debería llegar a esta situación”, concluye el endocrino.