Más de la mitad de los pacientes que padecen depresión recaen en la enfermedad cuando creían haberla superado. Los expertos llaman a este retorno ‘recurrencia’. Cuantos más episodios acumula una persona afectada, mayor es el riesgo de nuevas depresiones y de que, finalmente, se convierta en un mal crónico. Frente a esta mala noticia, hay otra buena: existen tratamientos para prevenir las recurrencias. Los especialistas están empezando a plantear tratamientos a medio y largo plazo de la depresión, y no sólo a corto plazo. Miquel Roca, coordinador de la Unidad de Psiquiatría del Hospital Juan March, en Palma de Mallorca, lo explica en esta entrevista.
La tristeza puede ser un síntoma predominante o no de la depresión, que también puede tener otras señales, somáticas o físicas. Puede considerarse una alarma cuando dura un cierto periodo de tiempo.
Según una clasificación internacional consensuada, debe durar por lo menos dos o tres semanas. Una tristeza de uno o dos días no es una depresión; la depresión no dura dos días. Además, muchísimas veces, la tristeza es uno de los síntomas, pero no el único ni el más dominante. También hay que distinguir la depresión de una situación de duelo, por la pérdida de un ser querido u otra situación desagradable. El duelo también da unos síntomas, pero es un proceso de adaptación a la pérdida de un ser querido.
Los mayores estudios a nivel mundial sobre prevalencia establecen que la depresión a lo largo de la vida afecta entre un 10% y un 15% de la población. Este porcentaje es importante, pero si le añadimos trastornos cercanos a la esfera de la depresión, como el bipolar, que es un trastorno maníaco-depresivo, o el trastorno de ansiedad, la prevalencia aumenta. Es, pues, una de las enfermedades más prevalentes junto con las fobias y el trastorno de ansiedad. Tanto que empieza a considerarse que, a medio plazo, será una de las patologías a las que deberá atribuirse más discapacidad, pérdida de calidad de vida y de rendimiento laboral. Por tanto, representará uno de los costes sanitarios más elevados en el mundo.
«Entre un 50% y un 60% de pacientes que han superado una depresión vuelven a sufrir otro episodio a los cinco años»
Acudir al médico de familia, que es la primera puerta de entrada al sistema sanitario. El especialista conoce la enfermedad y el tratamiento que necesita cada persona. Si lo entiende necesario, aplicará tratamientos farmacológicos y psicoterapéuticos que, en caso de ser un primer episodio, pueden durar entre seis y nueve meses. Una vez concluido el tratamiento hay que mantener un cierto nivel de alerta, porque en muchos casos los pacientes recaen.
Más de la mitad. Entre un 50% y un 60% vuelven a sufrir otro episodio a los cinco años. Y cuando ya se han sufrido dos o más episodios, el porcentaje de recurrencia alcanza entre un 70% y un 80%.
A la evolución natural de la enfermedad. Y también a que en la mitad de los casos la depresión es un trastorno de recurrencias a medio y largo plazo. Precisamente por ello tenemos que empezar a enfocar el tratamiento no como un episodio aislado, sino como una enfermedad que puede ir reapareciendo a lo largo del tiempo. Tenemos que hacerlo por la repercusión que sabemos que va a tener en la salud física, en complicaciones derivadas y en la adaptación personal y familiar. Tenemos que replantear el tratamiento de la depresión entre tres y cinco años. Y cuando las recurrencias son próximas en el tiempo y superan los tres o cuatro episodios en un periodo corto, es necesario plantearnos un tratamiento de carácter casi indefinido.
Ésa es la gran pregunta que nos hacemos. No existen predictores de episodios de depresión, pero las recurrencias pueden depender de los antecedentes personales y familiares, la gravedad de los episodios, las características de la depresión y el hecho, que ahora se considera un punto fundamental, de que queden síntomas residuales. Hay personas que no responden bien ni al tratamiento antidepresivo ni al psicológico ni a un combinado de ambos. La presencia de la respuesta, siendo buena, no es excelente y quedan algunos síntomas residuales. Éste es un predictor de la evolución con recurrencias.
Recientemente se ha presentado un tratamiento farmacológico, probado en un gran estudio llamado PREVENT, a 24 meses. Sólo se sabe de dos o tres fármacos eficaces a largo plazo para prevenir recurrencias. La venlafaxina retard, que lleva cierto tiempo en el mercado, se ha probado en depresión recurrente, es decir, con más de tres episodios a lo largo de la vida y los dos últimos episodios dentro de los últimos cinco años. Comparado con placebo, se ha visto que es superior en la prevención de recurrencias. Tras dos años, el nuevo tratamiento ha logrado prevenir más de un 70% de casos, mientras que con placebo no se supera el 30% ó 40%. Los otros fármacos que se utilizan con el mismo fin son imipramina y paroxetina.
La psicoterapia cognitivo-conductual a medio y largo plazo es útil en prevención de recurrencias y los fármacos combinados con ésta son otra opción. Permítame que le haga una precisión.
Las recurrencias se refieren a que un paciente tratado, mejora, pero al pasar el tiempo sufre un nuevo episodio, es decir, recurre. En cambio, las recaídas se refieren a una persona que, dentro de un mismo episodio, mejora y vuelve a recaer. Estas recurrencias se pueden prevenir bastante bien con un tratamiento continuado. Los pacientes que han sufrido dos o tres recurrencias depresivas tienen riesgo de suicidio y ahora intentamos tratarlos a largo plazo (durante cinco años desde el inicio del episodio). Hay datos que indican que por lo menos tratar dos años con un tratamiento combinado permite prevenir las recurrencias, más que no tratar.
No existen fármacos sin efectos secundarios. Ésa es la realidad. Plantear un tratamiento a largo plazo en pacientes con depresión podría tener como contrapartida la aparición de efectos adversos. Sin embargo, Miquel Roca sostiene que los agentes farmacológicos probados para prevenir las recurrencias son bien tolerados por los pacientes y que no se han observado efectos adversos añadidos; son los mismos que pueden presentarse con los antidepresivos que se administran a corto y medio plazo.
En cualquier caso, Roca destaca que va a ser «importantísimo informar a los pacientes para que puedan participar en la toma de decisiones sobre el tratamiento a largo plazo, como ocurre con otros enfermos crónicos».
