Ocho de cada 100.000 personas sufren cada año una hemorragia por la rotura de un vaso sanguíneo en la superficie del cerebro, un accidente vascular cerebral con una morbimortalidad elevada y que también afecta a jóvenes. Cerca de un tercio de los pacientes que llegan vivos al hospital fallecen y más de un 25% de los que sobreviven lo hacen con alguna secuela discapacitante. Son datos obtenidos a partir de un estudio neerlandés que muestra que, gracias a las nuevas técnicas de imagen, ha sido y será posible mejorar el diagnóstico.
Imagen: Akira Ohgaki
La hemorragia subaracnoidea por aneurisma (HSA) es un ictus -accidente cerebrovascular- poco frecuente provocado por la rotura de un vaso sanguíneo en la superficie del cerebro. La principal causa de su aparición es la ruptura de un aneurisma (dilatación localizada de una arteria o vena) cerebral en un 80%) de los casos, mientras que el 20% restante corresponde a malformaciones arteriovenosas, tumores, infecciones del sistema nervioso central, uso de fármacos u otras causas desconocidas. Aunque se ha sugerido que podría tener un componente genético, la mayor parte de las HSA pueden ser atribuidas a factores de riesgo relacionados con los estilos de vida (tabaco y alcohol como principales riesgos).
La morbimortalidad por HSA es muy elevada. Sin embargo, los progresos realizados durante los últimos 30 años en relación con el tratamiento y diagnóstico han conseguido reducir el riesgo de muerte. En concreto, la probabilidad de morir por una HSA se ha reducido de un 51% a un 35%, a pesar de que la edad media de los pacientes ha aumentado con el tiempo. Son los resultados de un meta-análisis llevado a cabo en el Centro Médico Universitario de Utrecht (Países Bajos) y publicado en la revista «Lancet Neurology».
Una emergencia médica
«La mortalidad por HSA podría reducirse aún más mediante estrategias de prevención», según afirman los autores en el estudio. Los diagnósticos erróneos más frecuentes acostumbran a ser infección viral, migraña, cefalea hipertensiva o espóndiloartrosis cervical (degeneración de los cartílagos o discos de articulaciones intervertebrales), entre otros.
La mayor parte de las HSA son atribuidas a factores de riesgo como el hábito tabáquico y el consumo excesivo de alcoholLos investigadores quisieron comprobar si la mejora de las técnicas de diagnóstico, las estrategias de gestión y las unidades de ictus ha contribuido a reducir el peligro de muerte o discapacidad relacionada con HSA en la población. Un resultado positivo convertiría a estas mejoras en una buena estrategia. Antes de estos resultados no se conocía de forma evidente su importante papel en la reducción de la mortalidad.
El estudio ha evaluado las variaciones respecto a la mortalidad y morbilidad y a las diferencias de edad, sexo y región, en los últimos 30 años. Ha incluido a 33 estudios efectuados entre 1973 y 2002, que abarcaban a 8.739 pacientes de 19 países en cinco continentes. Entre los resultados iniciales se muestra que ocho de cada 100.000 personas sufren cada año una HSA. Esta enfermedad es también responsable de entre un 5% y 10% de los casos de ictus; además, cerca de un tercio de los pacientes mueren en un plazo de 24 horas y que más de un 25% de los que sobreviven lo hacen con algún tipo de discapacidad.
Las cifras muestran que, gracias a las mejoras en la detección de aneurismas, los médicos han sido capaces de mejorar el pronóstico de pacientes susceptibles de tratamiento. Entre estas técnicas se incluyen la tomografía axial computerizada (TAC), que es la prueba más sensible en el diagnóstico de la HSA y que hay que practicar lo antes posible después del diagnóstico clínico del sangrado, la imagen por resonancia magnética (RM), las unidades especializadas en ictus y tratamientos como la embolización endovascular con espiral aplicada a aneurismas.
Según el trabajo, con la aparición de estas técnicas la mortalidad se ha reducido un 0,8% anual, y los expertos apuntan que, en un futuro, cabe la posibilidad que las cifras de mortalidad sigan disminuyendo gracias a nuevos métodos de diagnóstico y tratamiento. Los investigadores pretenden, en futuros estudios, tener en cuenta dos retos pendientes de solución. En primer lugar, recopilar datos sobre la efectividad del tratamiento contra el aneurisma en la población de mayor edad. En segundo lugar, conocer la validez de los resultados relacionadas con población de economías bajas y medias.
Síntomas preventivos
Antes de la hemorragia pueden darse síntomas premonitorios, como la llamada «cefalea centinela», un dolor de cabeza que precede al desarrollo de la isquemia cerebral, hasta en un 45% de los casos. El síntoma más frecuente es una cefalea de aparición brusca e intensa («la más fuerte de mi vida»), debido a un pequeño sangrado aneurismático, y que se diagnostica en un 60% de los casos. Este dolor de cabeza puede ir seguido de una alteración en el centro de las sensaciones (sensorio).
Otros síntomas habituales son visión doble o pérdida de la misma y dolor en el ojo o en el cuello (rígido). También puede presentarse confusión, letargo, somnolencia o estupor, párpado caído, náuseas y vómitos, entumecimiento o disminución de la sensibilidad en cualquier parte del cuerpo, crisis epilépticas, movimientos lentos y perezosos, problemas del habla, y comienzo súbito de irritabilidad, impulsividad o poco control del temperamento.
El tratamiento médico de la HSA tiene dos objetivos principales: prevenir el resangrado y evitar una posible isquemia cerebral, es decir, la detención de la circulación arterial en una zona determinada (con la consecuente falta de oxigenación y sustancias nutritivas en dicha zona). El control de la tensión arterial, evitando oscilaciones bruscas, es uno de los principales métodos que hay que seguir. Antes se proponía el reposo en cama como alternativa al tratamiento quirúrgico para la prevención de resangrado, pero ahora se ha demostrado su ineficacia.
Cuando hay rotura de aneurisma, la neurocirugía es el tratamiento principal. En este procedimiento, se cierra la base del aneurisma con grapas, suturas u otros materiales que impidan el flujo de sangre a través del mismo. Una alternativa frecuente a la cirugía es la colocación de endoprótesis vasculares dentro del aneurisma, a través de las arterias. Éstas provocan la formación de un coágulo y previene un sangrado posterior. Se considera menos invasivo que la cirugía cerebral.
Según la “Guía de Práctica Clínica sobre la Prevención Primaria y Secundaria del Ictus”, del Ministerio de Sanidad y Consumo y la Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña, no hay aún ensayos que hayan comparado ambos tipos de intervención. De hecho, la evidencia de que se dispone se basa en datos derivados de los pocos estudios observacionales que describen la historia natural de esta patología. Otros factores que hay que tener en cuenta en el momento de decidir entre una u otra opción son, según la misma guía, la presencia de sintomatología neurológica en ausencia de hemorragia, la edad del paciente o los valores y preferencias de los pacientes que, al ser diagnosticados, pueden sufrir un deterioro de su calidad de vida.
El estudio de cohortes ISUIA (Internacional Study of Unruptured Intracraneal Aneurysms) ha sido el más relevante hasta el momento. Los resultados muestran que el 6% de los pacientes sometidos a cirugía sufrió la rotura del aneurisma, el 4% sufrió una hemorragia cerebral y el 11% un ictus durante la intervención. Las complicaciones durante el tratamiento endovascular fueron la hemorragia cerebral (2%) e ictus (5%) durante la intervención.
