Sesgo de género en la medicina: así afecta a la salud de la mujer

La salud de mujeres y hombres es diferente y, sin embargo, la ciencia médica nació asumiendo que, con la única excepción de la reproducción y el parto, ambos sexos biológicos son iguales, sin plantearse que las enfermedades pueden presentarse con distintos síntomas o que el tratamiento y la recuperación de determinadas dolencias pudiera ser específico para cada sexo. La consecuencia de tomar al hombre como referente del ser humano es un sesgo de género en el sector sanitario.

Según una investigación realizada con los datos de 6,9 millones de daneses, a los que se analizó por un periodo de 21 años (1994-2015), las mujeres son diagnosticadas más tarde que los hombres en al menos 770 enfermedades. La diferencia media fue de cuatro años; 2,5 años más tarde que los hombres en el caso del cáncer y 4,5 años de media de retraso en comparación con ellos en el caso de las enfermedades metabólicas, como la diabetes.

Carme Valls-Llobet, endocrina que lleva toda una vida estudiando la salud de la mujer, cuenta en su libro ‘Mujeres invisibles’, que existe un sesgo inconsciente entre los profesionales que les hace no diagnosticar adecuadamente patologías en las mujeres y a medicalizar procesos naturales como el parto o la menopausia. Para la experta, esta resistencia en la mente de los doctores (hombres y mujeres) a abordar los síntomas diferentes que les plantean las pacientes se debe a que han interiorizado durante años de estudio una ciencia que ya nació sesgada, que nunca ha tenido en cuenta las diferencias biológicas.

Pero más allá de lo genital, el sexo está en nuestro genoma, en nuestro cerebro, en la variabilidad hormonal, la manera en la que se distribuye la grasa por nuestro organismo y hasta en el funcionamiento del hígado; de ahí que, por ejemplo, mujeres y hombres metabolicemos los fármacos de forma distinta.

A pesar de esta realidad, los ensayos clínicos que se realizan para comprobar la seguridad y eficacia de tratamientos y fármacos se han hecho mayoritariamente con hombres y animales macho. Hasta 1993 se recomendaba no incluir a las mujeres en edad fértil en estos ensayos, y no fue hasta bien entrada la década de los noventa cuando comenzaron a participar pacientes de sexo femenino en las investigaciones sobre el riesgo cardiovascular.

Han pasado 30 años de aquellos primeros pasos hacia una inclusión de la perspectiva de género en la ciencia, pero aún queda mucho camino por recorrer. Se han producido avances en la investigación -sobre todo en lo referente al riesgo cardiovascular en la mujer– que indican que vamos encaminados a la implantación de la perspectiva de género en la medicina, algo que beneficiará a ambos sexos, ya que también hay muchos hombres infradiagnosticados en patologías que se consideran femeninas.

Uno de los ejemplos de sesgo de género del que hay más evidencia es el relacionado con la enfermedad cardiovascular. Durante años, a la mujer no solo no se le ha concienciado sobre la necesidad de cuidar de su corazón, sino que incluso cuando se presentaban síntomas sospechosos el mismo médico les restaba importancia. Una falsa creencia que forma parte del imaginario colectivo y está tan arraigada en la sociedad que, hasta las mismas mujeres, al sentir un fuerte dolor torácico, han llegado a pensar que estaría provocado por la ansiedad.

Pero la realidad es que la estadística anula esta falacia: en España mueren 8.000 mujeres más al año que hombres por enfermedad cardiovascular. En concreto, según el Instituto Nacional de Estadística (INE), en 2020 murieron más mujeres que hombres por enfermedades del sistema circulatorio (53,32 %, frente al 46,67 %).

Tanto los hombres como las mujeres pueden experimentarlos síntomas clásicos. Sin embargo, con frecuencia, las mujeres pueden mostrar señales más sutiles y difíciles de reconocer, como dolor abdominal, náuseas, respiración entrecortada o cansancio. Según la Sociedad Española de Cardiología, tras un primer infarto, la mortalidad es un 20 % mayor entre las mujeres.

• El infarto femenino, ¿en qué se diferencia del masculino?

“Ya sea en consulta, en urgencias o en cualquier ámbito de la atención médica, los especialistas necesitamos tener presente la probabilidad de enfrentarnos a una paciente con enfermedad cardiovascular y que, en un gran número de casos, los síntomas pueden ser similares a los de la población masculina, pero que en otros muchos se manifestarán con características diferentes. El conocimiento de este hecho, junto con los factores de riesgo de estas pacientes, nos dará la clave para analizar la probabilidad de estar ante una enfermedad coronaria y, a partir de ahí, aplicar las medidas adecuadas”, explica la cardióloga Milagros Pedreira.

Un estudio publicado en la revista American Journal of Emergency Medicine reveló en 2016 que los tiempos de evaluación y tratamiento en urgencias de los pacientes que presentan un infarto eran distintos según el sexo del paciente. Las mujeres esperaban siete minutos más que los hombres en las urgencias hasta que se activa el protocolo de tratamiento del infarto, con un tiempo medio total de espera de 25,5 minutos para ellas y 18,5 minutos para ellos. Las recomendaciones actuales sugieren que cualquier persona que se presente con una sospecha de infarto debe ser evaluada en menos de 20 minutos, ya que a medida que pasa el tiempo hay más riesgo de sufrir daños irreversibles.

“Las mujeres suelen tener más edad que los hombres cuando tienen un infarto de miocardio –entre 7 y 10 años más que ellos– y presentan más factores de riesgo, como la diabetes o la hipertensión, que complican su evolución y empeoran el pronóstico. Aún así, también hay un grupo de mujeres jóvenes, de menos de 55 años, con mayor mortalidad por infarto que el mismo grupo de edad masculino. En este grupo no hay una explicación muy clara, pero en general, un factor común es un mayor tiempo de retraso desde el comienzo de los síntomas hasta la búsqueda de atención”, explica la cardióloga.

Con respecto a este retraso, las mujeres tardan de media unos 37 minutos más que ellos en llamar a los servicios de urgencia cuando sufren un infarto, según un estudio de la Sociedad Española de Cardiología. La cardióloga Milagros Pedreira asegura que “se ha comprobado que esta pérdida de tiempo es determinante en el pronóstico, ya que es fundamental realizar una reperfusión temprana, un proceso para restaurar cuanto antes el flujo sanguíneo del miocardio (tejido muscular del corazón encargado de bombear la sangre) y que tenga así el menor daño posible”.

La experta señala como causa de este retraso en la búsqueda de atención médica a la falta de percepción del peligro o incluso de la posible gravedad por la propia mujer, ya que a pesar de que las mujeres mueren más por enfermedades cardiovasculares que por cáncer, no acuden con regularidad a revisiones cardiacas. De ahí que sean muchos los cardiólogos que pidan una equiparación con las campañas de prevención que se han hecho con el cáncer de mama.

Según la Fundación Española del Corazón, los programas de rehabilitación cardiaca tienen la finalidad de ayudar al paciente y a su entorno a incorporarse a una vida normal después de sufrir una enfermedad cardiaca. Este tratamiento personalizado incluye entrenamiento con ejercicios, apoyo emocional y educación acerca de los cambios en el estilo de vida, así como seguir una dieta saludable y dejar de fumar.

Los cardiólogos explican por qué es importante que las mujeres participen en estos programas:

• Las mujeres mueren más de enfermedades cardiovasculares que los hombres. Sin embargo, se remiten un 30 % menos a rehabilitación cardiaca.
• Si las mujeres completan un programa de rehabilitación cardiaca, reducen un 75 % su mortalidad a 15 años.
• Tras la rehabilitación cardiaca, el 80 % mantiene buena adherencia al ejercicio, independientemente del cuidado de dependientes u obligaciones laborales.

Una enfermedad típica de hombres que afecta cada vez a más mujeres es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Esta patología se caracteriza por una limitación crónica, progresiva y poco reversible al flujo aéreo. En 2007, el estudio epidemiológico EPISCAN, llevado a cabo en población de 40 a 80 años en España, evidenció una prevalencia de la EPOC del 15,1 % en hombres y del 5,7 % en mujeres. Una década más tarde, en 2017, ese mismo estudio reflejó una leve disminución en varones (14,6 %) y un aumento en mujeres (9,4 %). Una prueba que indica que los diagnósticos en las mujeres se han incrementado en los últimos 10 años.

Javier de Miguel, jefe de Neumología del Hospital Gregorio Marañón de Madrid, indica que “a pesar de estos datos, la EPOC se considera aún una enfermedad de hombres, lo que contribuye al mayor infradiagnóstico en las mujeres. De hecho, el 88,4 % de las pacientes mayores de 40 años desconoce que sufre esta enfermedad, frente al 76 % de los varones en dicha franja de edad”.

A pesar de la tendencia creciente de mujeres con EPOC, en nuestro país aún ingresan y mueren más hombres que mujeres por esta enfermedad. Sin embargo, según reflejan los datos de países en los que su población femenina comenzó antes con el hábito del tabaco –como Estados Unidos, donde la mujer empezó a fumar en los años cincuenta–, podemos hacernos una idea de lo que se avecina (las españolas comenzaron en los setenta). Allí ya se están produciendo más ingresos hospitalarios y muertes en mujeres.

Es frecuente diagnosticar a la mujer como asmática, cuando en realidad presenta EPOC, sobre todo si esta es joven, ya que el perfil de enfermo más común es el de hombres y de edad avanzada. “También porque los síntomas son algo diferentes en ellas y, sin embargo, las pautas de diagnóstico son las mismas para ambos sexos: más disnea (dificultad para respirar), menos tos, más sibilancias y más hiperreactividad (respuesta exagerada de la vía respiratoria)”, explica el especialista. Por esto, es fundamental prestar especial atención a la presencia de otras enfermedades que suelen sufrir al mismo tiempo y que no son tan habituales en los varones. “Las mujeres que sufren EPOC tienen una mayor prevalencia en osteoporosis, ansiedad o depresión”, detalla Javier de Miguel.

Las mujeres son, además, más susceptibles a los efectos nocivos del tabaco. Las pacientes experimentan formas de EPOC más severas y de inicio más temprano que los hombres. Esto podría estar determinado por factores anatómicos (las vías aéreas femeninas son de menor tamaño) u hormonales (los estrógenos pueden aumentar la expresión de una enzima que está directamente involucrada en el metabolismo de algunos de los componentes del humo). “También se sabe que las niñas experimentan un mayor deterioro de la función pulmonar que los niños cuando están expuestas al humo del tabaco o a la contaminación ambiental”, analiza Javier de Miguel. “Hay estudios que indican que la existencia de una historia materna de tabaquismo o enfermedades respiratorias se asocia con el desarrollo de formas más precoces y graves de EPOC”, añade.

Además del tabaco, existen otras circunstancias que podrían favorecer la aparición de esta enfermedad, como la contaminación ambiental, la exposición laboral a polvos orgánicos, carbón o metales pesados y también a textiles, latón, cerámica o cristalería.

“Otro factor de importancia creciente sería la exposición al humo producido por la combustión de la biomasa, que afecta predominantemente a mujeres de áreas rurales que cocinan en ambientes pobremente ventilados con concentraciones de partículas en el aire por encima de las recomendaciones establecidas”, explica el neumólogo.

Las mujeres tienen dos veces más probabilidades que los hombres de padecer asma. “Esta diferencia podría estar causada por los efectos de las hormonas sexuales en las células de los pulmones. En estudios previos se ha observado que antes de la pubertad, los niños sufren una tasa de asma aproximadamente 1,5 veces mayor que las niñas, pero esta tendencia se revierte después de esa etapa, cuando las mujeres tienen dos veces más de probabilidades de sufrir asma que los hombres. Así continúa el patrón hasta llegar a la menopausia, comenzando posteriormente a disminuir las tasas de asma en las mujeres”, explica el doctor De Miguel.

Aunque el cáncer de pulmón es más frecuente y causa más muertes en hombres, el número de casos se ha ido acercando de forma progresiva entre los dos sexos. En los últimos años se ha producido un aumento de la incidencia entre las mujeres a un ritmo del 4 %-6 % anual y, desde 2003, la mortalidad ha aumentado un 134 %. En la actualidad, es el cáncer (después del de mama y colon) que más muerte causa entre ellas y, tal y como ha anunciado la Sociedad Europea de Oncología, aunque la mortalidad en hombres comienza a bajar, aún no se ha tocado techo en las mujeres.

Dentro de las enfermedades respiratorias hay otras menos comunes, pero que afectan principalmente a las mujeres como:

• las bronquiectasias: dilataciones en los bronquios que causan infecciones de repetición.
• el tromboembolismo pulmonar: entre los factores que aumentan el riesgo se encuentran el hecho de estar embarazada, haber dado a luz recientemente o tomar anticonceptivos.
• la sarcoidosis: acumulación de células inflamatorias en el pulmón.
• la linfangioleiomiomatosis: una enfermedad pulmonar rara, pero que afecta principalmente a mujeres de entre 30 y 40 años.

El ginecólogo aún da vergüenza. Cuatro de cada 10 mujeres que toman anticonceptivos en España lo hace sin haber visitado al ginecólogo. Se automedican porque no quieren ir a consulta y así lo confirma un estudio de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), que concluye que el 72 % de las menores de 20 años no ha ido nunca al ginecólogo, algo que los expertos atribuyen a que todavía existen miedos y tabúes que les impiden hacerlo. Partiendo de que el nervio pudendo, que se encuentra en la vagina, deriva del verbo en latín pudere, que significa avergonzarse, ya nos podemos hacer una idea de cómo todo lo que tenga que ver con la menstruación y la sexualidad femenina está repleto de prejuicios.

Parte de culpa la tiene el hecho de que todo lo relacionado con la regla no ha interesado demasiado a la ciencia. Tal y como señalan las doctoras Ana Belén Espejo, Mª Teresa González, Belén Garrido y Mª Ángeles Álvarez en el manual ‘Perspectiva de género en medicina’, la endometriosis es una enfermedad que padecen más de dos millones de españolas y que, a pesar de que afecta a un 10 %-15 % de la población femenina en edad fértil, está escasamente visibilizada. Esto conduce al desconocimiento y a la falta de investigación sobre una patología que es muy prevalente e incapacitante.

La solución que se ha dado a esta ausencia de investigación sobre el dolor menstrual o la menopausia ha sido medicalizar un trastorno que es natural. Así, durante años se ha recetado sin mesura la píldora anticonceptiva en jóvenes para calmar el dolor y la terapia hormonal sustitutiva para acabar con los sofocos antes y después de la menopausia. Como indican las especialistas, “pese a la escasa evidencia de sus beneficios y riesgos, entre 1996 y 2000 las ventas de terapia hormonal sustitutiva aumentaron un 42 %”. A pesar de elevar el riesgo de cáncer de mama y de no conseguir demostrar su utilidad en la prevención de la enfermedad cardiovascular, la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia mantiene la indicación de terapia hormonal sustitutiva por su efecto protector contra la osteoporosis, incluso después de la publicación en la revista JAMA de los resultados del ensayo que analiza sus riesgos y beneficios, en el que se explicitó el riesgo de cáncer.

Lo que nos dice la ciencia al respecto de la osteoporosis es que las mujeres, a raíz de la menopausia, sufren durante algunos años una pérdida de hueso acelerada, por lo que si inicialmente partieron de una masa ósea menor (en parte ligada a que no practicaron demasiado ejercicio durante la juventud y la vida adulta joven), tras la pérdida asociada a la menopausia, el hueso puede tener insuficiente resistencia y quebrarse con facilidad. Por el contrario, sabemos que los hombres, que constitucionalmente tienen mayor masa ósea, no suelen padecer este problema. Pero esto no quiere decir que no puedan sufrir osteoporosis.

Que esta enfermedad está tan estrechamente ligada a la menopausia ha hecho que sea infradiagnosticada en muchos hombres. Según datos del Colegio Americano de Reumatología, uno de cada cuatro pacientes atendidos por fracturas causadas por la osteoporosis son hombres; sin embargo, ellos no suelen formar parte de las pruebas de detección (como la de densidad mineral ósea) que se recomiendan de rutina a las mujeres, por lo que ni se les diagnostica ni se les trata de modo correcto.

Como destaca Eliseo Pascual, profesor de Reumatología en la Universidad Miguel Hernández de Alicante, “el riesgo de sufrir una fractura a partir de los 50 años es del 53,2 % en las mujeres y del 20,7 % en los hombres. Así, ante un dolor dorsal o lumbar reciente en una mujer posmenopáusica, en especial si está ligado a un esfuerzo de cualquier intensidad, la posibilidad inmediata que se plantea el médico es que pueda tratarse de una fractura vertebral osteoporótica; en un hombre, se considerará menos probable”.