El melanoma es el cáncer de piel más agresivo y de incidencia más disparada, sobre todo en población joven, donde en algunas franjas de edad se sitúa por delante del cáncer de mama en las mujeres y del cáncer de pulmón en hombres. Susanna Puig, miembro del Instituto de Investigaciones Biomédicas August Pi i Sunyer (IDIBAPS) y de los Servicios de Dermatología y Genética del Hospital Clínic de Barcelona, apunta al sol y luego mira a los ojos. «Nada es bueno sin ser también malo», es una de las lecciones que primero se aprenden en la naturaleza.
La hermosura es un criterio convencional. Coco Chanel imprimió en los hombres y mujeres de mediados del siglo pasado el criterio de que una piel bronceada luce más y mejor que una piel pálida. Desde entonces…
Tener peligro no es tener culpa, y el sol puede resultar peligroso. Nosotros sólo podemos ver su luz, pero el sol emite radiaciones electromagnéticas que en un 61% son invisibles. En su mayor parte se trata de radiaciones infrarrojas que producen calor, pero existen también radiaciones ultravioletas capaces de penetrar en la piel y alterar su biología.
Una radiación ultravioleta prolongada desencadena un proceso conocido por el nombre de fotoenvejecimiento, cuyo rasgo más visible son las arrugas. Pero lo más importante sucede en las capas más profundas. Nuestra piel presenta una pigmentación fotosensible cuyo principio básico es la melanina. La exposición solar foto-oxida la melanina y un acúmulo de melanina foto-oxidada puede desencadenar un melanoma.
Existen hasta seis fototipos cutáneos distintos: el primero siempre se quema sin llegar a pigmentarse, el segundo se quema a menudo y tampoco llega nunca a pigmentarse, el tercero a veces se quema y generalmente se pigmenta, el cuarto nunca se quema y siempre se pigmenta, el quinto obedece a una pigmentación constitucional moderada y el sexto corresponde a una pigmentación constitucional intensa. El riesgo progresa con el fototipo de más a menos (el primer fototipo es el de mayor riesgo).
La exposición prolongada al sol también tiene efectos agudos como la aparición de eritema, inflamación, cambios de pigmentación, hiperplasia epidémica e inmunosupresión; pero los efectos crónicos son los que más preocupan: fotoenvejecimiento y fotocarcinogénesis.
«Hay que vigilar en especial a los niños debido a que las lesiones causadas en etapas infantiles tienen más billetes para evolucionar a cánceres»
Sería una tontería, puesto que el sol también es responsable de efectos beneficiosos: ejerce una acción antidepresiva, calórica, propicia la síntesis de vitamina D y ejerce un control sobre gérmenes patógenos. Si no fuera por la degradación de la capa de ozono…
La conservación de la capa de ozono es una exigencia de salud. El ozono alojado en la estratosfera filtra la radiación solar e impide que los rayos ultravioleta dañen tanto nuestra piel o nuestros ojos. El óxido nitroso desprendido en el metabolismo bacteriano destruye las moléculas de ozono, pero el sol mismo se encarga de equilibrar esta pérdida fabricando ozono nuevo. Lo malo es que el cloro emitido por la contaminación industrial ha empezado a destruir ozono a una velocidad mayor de la que el sol emplea para regenerarlo, y cada vez habrá menos de no tomar medidas. Se calcula que por cada un 1% que disminuye la capa de ozono aumentan un 1,5% los casos de cáncer de piel.
Hay un factor común que es la suerte, en este caso el riesgo. Uno debe aprender a gestionar su propio riesgo en función de sus posibilidades. El cáncer cutáneo es el más frecuente de todos los cánceres, y se estima que la mitad de las personas de más de 65 años van a desarrollar por lo menos uno; otra cuarta parte desarrollará, en cambio, dos o más. Aquí concurren factores hereditarios, cada vez más investigados, tipos de piel y hábitos de salud. Las personas que se broncean con dificultad tienen, por lo general, más riesgo. Se dice que rubios y pelirrojos están más expuestos, pero en nuestro medio hay más melanomas en personas morenas que rubias o pelirrojas. Las personas con léntigos o abundancia de lunares tienen también un riesgo a tener en cuenta.
Además de las consabidas cremas y lociones protectoras, que no están para hacer bonito sino para aplicarlas sobre la piel y a conciencia (mínimo factor 15), hay que vigilar en especial a los niños. La lesión solar se acumula, por lo que las lesiones causadas ya en etapas infantiles tienen más billetes para evolucionar a cánceres. En función del cálculo de riesgo frente a la radiación solar que todos debemos plantear, podremos optar por más o menos rato bajo el sol, empleo de sombreros o gafas oscuras y prendas protectoras (ropa con factor de protección, lo último en moda). Si alguien tiene un compromiso ‛estético’, como una boda, y necesita ponerse moreno, que tome el sol a partir de las cuatro de la tarde, cuando las sombras se alargan, los rayos se inclinan y el peligro es menor.
No es demasiado aconsejable. Los usuarios de UVA artificiales desarrollan más melanoma. Se han hecho experimentos incluso con animales de laboratorio… No es que deba prohibirse, pero hay que vigilar más aún.
Son moléculas que absorben la radiación ultravioleta y alteran su estructura. La melanina es un cromatóforo, al igual que la provitamina D y el ADN. Éste último es el responsable de los melanomas. Tras absorber la radiación, el ADN experimenta alteraciones que pueden llevar a la muerte celular, la mutagénesis o la carcinogénesis.
No hay riesgo de cáncer, pero también se daña. Debemos mentalizarnos de que la piel es un tejido vivo. Las células epiteliales acusan el pigmento del tatuaje como una agresión e intentan deshacerse de él. Lo arrastran a los ganglios linfáticos, dando pie a inflamaciones crónicas y reacciones granulomatosas. Un tatuaje puede quedar muy bonito recién hecho, pero con los años la piel acaba por desdibujarlo y acusar su intromisión. Si alguien conoce a un tatuado que lleve más de 20, 30 o 50 años tatuado, que se lo pregunte.
En teoría hay instrucciones que ayudan: forma asimétrica, aspecto policromo, tamaño creciente… Pero no es sencillo. Nuestro servicio del Clínic ha llevado a cabo un estudio con 60 médicos de atención primaria y ha demostrado que sólo mediante un entrenamiento especializado y la utilización de dermatoscopios manuales es posible mejorar en un 25% la eficacia diagnóstica del cáncer de piel. Es algo importante, si consideramos que un abordaje precoz es la mejor garantía de supervivencia… Del mismo modo que los médicos de cabecera han adoptado la costumbre de medir la tensión sanguínea a los pacientes en todas sus consultas, deberían hacerlos desnudar y examinar su piel con atención. Todos saldríamos ganando.
Alrededor del 10% de los pacientes con melanoma cutáneo presenta un patrón familiar similar. Los melanomas familiares pueden ser esporádicos (que aparecen en familiares de primer rango) y pueden caracterizarse tanto en relación con genes (alelos) de bajo riesgo como de alto riesgo. Este último es el que se considera un melanoma hereditario. En regiones del planeta en las cuales el melanoma ha pasado a convertirse en endémico (Australia) no es infrecuente la aparición de múltiples casos de melanoma esporádico en una misma familia, ya que todos los miembros de la familia comparten los mismos factores de riesgo en cuanto a exposición solar. Los alelos de bajo riesgo y los factores ambientales pueden combinarse para dar lugar a un aumento del riesgo de melanoma en la población general, al igual que en la frecuencia de melanoma en las familias susceptibles.
Uno de esos genes es el llamado gen receptor de la melanocortina 1 (MC1R), y tiene un papel fundamental en el tipo de melanina producido por los melanocitos (eumelanina o feomelanina). Esta circunstancia también explica la homogeneidad en el tipo de color cutáneo. El fenotipo pelirrojo y de piel clara se debe probablemente a una mutación con pérdida de función del gen para el receptor de la melanocortina 1. El melanoma hereditario verdadero es muy raro (probablemente <1% de todos los melanomas) y está asociado a la presencia de alelos de alta penetrancia, de alto riesgo, caracterizados por un patrón unilateral de transmisión, con inicio precoz y presencia de tumores primarios múltiples. Se ha relacionado el melanoma hereditario con la mutación de dos genes en particular: CDKN2A y CDK4, aunque es posible que intervenga también un tercer gen no identificado en el cromosoma 1p22.
El CDKN2A es un gen que codifica dos proteínas con actividad supresora tumoral: la p16 y la p14ARF. Este gen está compuesto por 4 exones: 1α, 1β, 2 y 3. La mayoría de las mutaciones del gen CDKN2A se dan en los exones 1α y 2, y la frecuencia de la mutación varia entre el 0,01% de la población normal y hasta e 40% de unas pocas familias. Existen pruebas clínicas capaces de detectar la presencia de mutaciones del gen CDKN2A, pero su utilidad es aún objeto de controversia. La ausencia, en realidad, no descarta la predisposición hereditaria al melanoma, ya que pueden estar implicados otros genes y su positividad no predice ni el inicio ni la severidad del melanoma. Con todo, esta última eventualidad bastaría para poner en guardia al dermatólogo y pondría más énfasis en la vigilancia periódica y la extirpación precoz de lesiones sospechosas.
