La presencia de parásitos en el pescado que consumimos es muy frecuente, con tasas que pueden superar con facilidad el 50%. Los humanos podemos ser huéspedes accidentales, lo cual puede desembocar en cuadros clínicos que, en determinados casos, pueden llegar a ser graves. Cuando el parásito es Anisakis, la enfermedad recibe el nombre de anisakiasis. Su incidencia se relaciona con la ingesta de pescado crudo, incluidos los ahumados o las conservas en vinagre, o poco cocinado.
En España, el alto índice de consumo de pescado y la frecuencia con que se ingiere crudo o poco cocinado, justifica que la aparición de brotes de anisiakasis se haya convertido en una cuestión de relevancia sanitaria de primer orden. En particular, se asocia a la toma de boquerón en vinagre, que es la forma más frecuente de consumo de pescado crudo en nuestro país.
Los parásitos responsables de la enfermedad parasitaria denominada anisakiasis pertenecen a tres géneros diferentes (Anisakis, Pseudoterranova y Contracaecum), todos ellos agrupados por la familia Anisakidae. Son gusanos (nemátodos) que pueden parasitar una gran variedad de pescado diferente.
Cuadros clínicos
Los cuadros clínicos asociados a anasikiasis se dividen en dos grupos principales. En el primero se engloban los casos que únicamente cursan con síntomas digestivos por la parasitación. En el segundo, en cambio, se incluyen aquellos en los que se desarrollan manifestaciones cutáneas o síntomas generales de una reacción alérgica.
El pescado crudo o poco cocinado, incluidos salazones o conservas en vinagre, constituye la principal fuente de infestación por Anisakis
Aunque el parásito es un patógeno que destaca por su agresividad (corta los tejidos donde se encuentra), existe un grupo de personas que tras la ingestión de pescado refieren reacciones alérgicas agudas, con manifestación cutánea en forma de urticaria y edemas localizados en los casos leves, a edemas generalizados en los más severos.
Habitualmente, la ingestión de pescado se produce en las horas previas a la reacción, lo que permite asociar el cuadro con el consumo del producto implicado. Excepcionalmente se puede diferir días, lo que complica el diagnóstico. Este grupo de pacientes, cuando acuden al médico, verifican que están sufriendo un cuadro alérgico, cuyos síntomas suelen resolverse bien mediante un tratamiento antihistamínico. Como primera hipótesis, debe barajarse una alergia alimentaria asociada al pescado.
Si se descarta una sensibilización al pescado, la siguiente sospecha debe dirigirse hacia una posible alergia a Anisakis. En muchos casos los síntomas cutáneos o de anafilaxia se asocian a síntomas digestivos sugerentes de parasitación, fundamentalmente gástricos.
Parásitos vivos
Existe controversia en relación con la necesidad de que exista una larva viva del parásito durante la reacción alérgica. Actualmente, la mayor parte de los investigadores consideran que sí es precisa, aunque existen excepciones. Esto ha dado pie a hablar de una entidad que se denomina anisakiasis gastroalérgica, que integra la parasitación y la alergia en un mismo proceso.
Este diagnóstico suele confundir a muchos pacientes, que entiende que la sensibilización a Anisakis implica que siguen parasitados. Ello no siempre es así. Aunque cuando se produce la reacción es muy probable que sea necesaria la parasitación, la larva normalmente se elimina espontáneamente en las heces y lo que se mantiene es sólo la sensibilización alérgica.
Se han descrito también casos excepcionales con otras formas clínicas de alergia a Anisakis:
- Asma y conjuntivitis por exposición o inhalación de proteínas del parásito en pescadores, trabajadores de harinas de pescados o personal que trabaje en contacto directo con pescado parasitado.
- Cuadros de dermatitis por contacto en personas sensibles, aunque los mecanismos y el valor de estos hallazgos aún son inciertos.
El diagnóstico de la reacción alérgica por Anisakis es eminentemente clínico. En aquellos casos donde no se ha establecido la relación con la ingestión de pescado o no se asocian claramente síntomas sugerentes de parasitación, ciertas alteraciones analíticas durante la reacción pueden ayudar al diagnóstico de sospecha. Destaca un aumento del número total de glóbulos blancos, con un incremento del porcentaje de los llamados neutrófilos y eosinófilos.
Pruebas de confirmación
Aunque inicialmente haya sido valorado por otro especialista (dermatólogo o digestólogo), si existiera una sospecha de alergia a Anisakis es necesario consultar con un alergólogo para que realice un estudio que confirme el diagnóstico de sensibilización. Para ello se realizan los siguientes procedimientos:
- Prueba cutánea en prick: Se realiza con extracto comercial de Anisakis simples, practicándose una lectura precoz (a los 15 minutos) y otra tardía (a las 24 horas). Aunque es muy orientadora, no distingue entre los verdaderos positivos y resultados falsos positivos por reacciones cruzadas con otros parásitos.
- En aquellos casos que por historia clínica no se haya descartado una sensibilización al pescado, deben realizarse también pruebas cutáneas con una batería de extractos de diferentes pescados que normalmente son negativas.
- Determinación de anticuerpos específicos del tipo IgE: Se realiza determinación de niveles en sangre de IgE total e IgE específica a Anisakis. Permite valorar el grado de sensibilización. Con frecuencia, en los pacientes con historia de reacción alérgica estos valores son muy elevados. Disminuyen en el tiempo si se instaura una dieta exenta de pescado y productos de la pesca.
Un porcentaje significativo de la población sin antecedentes claros de reacción alérgica a Anisakis presenta una o ambas pruebas diagnósticas positivas. En áreas de mayor prevalencia como Madrid y zona norte se considera que esto sucede en más del 25% de la población. Esta sensibilización subclínica expresa la existencia de un contacto previo con el parásito, pero habitualmente no tiene implicaciones clínicas.
El tratamiento de las manifestaciones alérgicas a Anisakis se basa en la actuación médica inmediata de igual modo que si se tratara de una reacción anafiláctica cualquiera. En aquellos casos en los que la alergia se produce al mismo tiempo que la infestación, la extracción de la larva por endoscopia también puede ser importante en la resolución de la reacción alérgica.
Ante el paciente diagnosticado de alergia surge la pregunta de si es absolutamente necesaria una dieta estricta sin pescado, más aún cuando éste forma parte de la alimentación básica en otras patologías como la enfermedad coronaria o tratamientos contra la obesidad. Para algunos investigadores, la parasitación repetida, a veces asintomática, desencadenaría sensibilización al antígeno y con ello, el cuadro cutáneo o anafiláctico. En consecuencia, algunos médicos recomiendan evitar el consumo de todo pescado (sin incluir el exclusivo de río como la trucha), cefalópodo y crustáceo.
Sin embargo, en la actualidad se postula que es necesaria la parasitación de la larva viva en la mucosa gastrointestinal para desencadenar una respuesta alérgica. En este sentido, distintos grupos de investigadores de nuestro país han realizado pruebas de provocación oral, en pacientes alérgicos a Anisakis, con la larva congelada o liofilizada, formas con las que pierde su capacidad de parasitación o «anclaje» en la mucosa gastrointestinal. Los pacientes provocados toleraban en todos los casos las larvas administradas de este modo sin constatar reacciones alérgicas.
Atendiendo a estos resultados, a los pacientes con alergia a Anisakis debe recomendárseles, como mínimo, evitar radicalmente la ingesta de pescado crudo (sobre todo, en nuestra sociedad, el boquerón en vinagre) o poco cocinado, incluyendo salazones, ahumados, escabeche o cocinados de forma inadecuada en el microondas o a la plancha.
Por otra parte, resulta imprescindible someter el pescado a congelación a -20ºC, durante 72 horas. Se recomienda el pescado congelado en alta mar o ultra congelado, donde se eviscera precozmente y la posibilidad de parasitación de la carne es menor. Debe ser cocinado alcanzando temperaturas superiores a 60° (es poco recomendable el pescado «a la plancha», ya que las temperaturas alcanzadas suelen ser insuficientes). Es preferible, asimismo, tomar colas de pescados grandes, procurando evitar áreas ventrales cercanas al aparato digestivo del pescado.
Finalmente es importante incidir en una adecuada legislación en cuanto a la producción y la puesta en el mercado de productos de pesca, con un estricto control sanitario por parte de las autoridades encargadas, que así lo garanticen. En este sentido, Holanda ha puesto en marcha medidas de este tipo, disminuyendo notablemente el número de casos. Esta legislación ya existe en España, aunque quizá el alto porcentaje de pescado preparado de forma doméstica impide su correcta aplicación.
- U.S. Food & Drug Administration Center for Food Safety & Applied Nutrition (1998). Fish and fishery products hazards and controls guide. http://vm.cfsan.fda.gov/~dms/haccp-2.html
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