La búsqueda de evidencias sólidas que relacionen sin ningún género de dudas dieta y cáncer es una de las mayores preocupaciones en salud pública en todo el mundo. El proyecto EPIC es el de mayor ambición en este sentido jamás diseñado en Europa. Carlos Alberto González, del Instituto Catalán de Oncología, coordina la aportación española.
Carlos Alberto González, epidemiólogo del Instituto Catalán de Oncología, dirige la sección española de EPIC (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition). Con una cohorte de 540.000 individuos sanos, de entre 35 y 64 años de 10 países europeos (unas 40 mil personas por país), y unos cuestionarios que intentan solventar los errores habituales de los estudios epidemiológicos sobre alimentación, el proyecto es, hasta la fecha, el más ambicioso sobre dieta y cáncer que se ha planteado en Europa. Aunque incluye otros objetivos, explica González. En EPIC España, por ejemplo, se va a estudiar la relación entre dieta mediterránea, susceptibilidad genética y riesgo de infarto agudo de miocardio, así como riesgo de diabetes en relación con la dieta, la actividad física y la susceptibilidad genética. El experto, que dirige el grupo de trabajo sobre factores ambientales, nutrición y cáncer, del Servicio de Epidemiología del ICO, nos explica los problemas habituales de los cada vez más numerosos estudios que reivindican propiedades saludables de determinados productos. Y de que forma en EPIC se persigue, al menos, no caer en errores conocidos.
Un problema típico es utilizar sólo cuestionarios de frecuencia. Se pregunta cuántas veces por día o mes se consume algo sin considerar la cantidad. O se aplican porciones estándar, lo que tampoco es fiable. Una porción de bistec son 150 gramos, y seguramente el chuletón de San Sebastián no tiene nada que ver con eso. Otro error es poner una lista reducida de alimentos, lo que no refleja la complejidad de la alimentación ni nos informa sobre la energía total consumida. Lo importante normalmente es comparar las dietas en condiciones isocalóricas, con igual consumo de calorías. Otro problema es que muchos estudios se hacen en poblaciones muy homogéneas, con lo que pierdes variabilidad. La mayor critica a uno de los primeros estudios americanos sobre la dieta, el de la cohorte de enfermeras, es que estaba hecho sobre un grupo con hábitos alimentarios muy similares.
Usamos un cuestionario de frecuencia y cantidad, con porciones reales. Con una lista bastante amplia, que va desde 200 ítems alimentarios hasta los 600 del cuestionario español. El cuestionario contempla también información sobre formas de preparación y composición de recetas, actividad física laboral, consumo de fármacos, como anticonceptivos o terapia hormonal sustitutoria, y alguna información sobre exposición ocupacional y ambiental. Por otra parte, tenemos una población muy heterogénea y hemos incluido muestras biológicas, lo que nos permite usar biomarcadores para analizar la susceptibilidad genética y el riesgo de enfermedad. Otra ventaja es que en el momento de recoger los datos la persona estaba sana, o al menos no afectada por la enfermedad. Si en la cohorte tomas personas que ya están enfermas, estas pueden haber modificado ya la dieta en función de la misma, lo que nos refleja la realidad de cuando la enfermedad estaba latente y se estaba desarrollando.
«Si a alguien le diagnostican un tumor a los 70 años, la dieta importante es la que tenía 15 o 20 años atrás»
Todos los cánceres son enfermedades genéticas. Pero puede desencadenarse bien por una alteración hereditaria o porque hay un factor ambiental que actúa sobre la célula y produce una alteración. El cáncer hereditario es de un 5 a un 10%; el 90% restante está desencadenado por causas externas. En niños es muy inusual y su origen suele ser hereditario, y seguramente no está asociado a la dieta.
Se hizo un cuestionario de la dieta en el último año, se analizó el estilo de vida, incluyendo alcohol y tabaco, se tomaron medidas antropométricas y muestras de sangre. Esos datos se analizan y se guardan. En este momento llevamos 8 años de promedio de seguimiento de la cohorte.
Hacemos un seguimiento. Y si alguna de estas personas tiene un cáncer, lo detectamos, ya que cruzamos cada año el registro de cáncer de las diferentes zonas con el registro de la cohorte EPIC. Igualmente, cruzamos cada año los datos de EPIC con los registros de mortalidad en España.
La hipótesis es que la dieta mediterránea puede aumentar la supervivencia y la longevidad, lo que tiene efecto sobre la mortalidad, independientemente de la causa, ya sea esta una enfermedad cardiovascular o cáncer.
Lo es porque tienes que tener una cohorte muy grande, buena información sobre dieta, varios años de seguimiento y un número de muertes suficientes, porque se trata de analizar la mortalidad global. No obstante, un grupo de EPIC de Grecia ya publicó el año pasado un trabajo en el New England Journal of Medicine sobre el efecto de la dieta mediterránea y el riesgo de muerte en mayores de 65 años. En general lo que se hace es medir la mortalidad acumulada, la proporción de las personas que toman una dieta determinada y que han muerto a una edad concreta. Hay que tener en cuenta la edad, para comparar y porque este es precisamente el factor de riesgo más importante de la mortalidad.
«El cáncer hereditario es de un 5 a un 10%; el 90% restante está desencadenado por causas externas»
Si, pero normalmente el periodo de latencia de estas enfermedades es largo. Si a una persona le diagnostican un tumor a los 70 años, la dieta importante no es la que tenía a los 64 sino la que tenía a los 45, es decir, la que consumía 15, 20 o 25 años atrás.
En algunos casos, no en general. No es posible recoger la historia de la alimentación, nadie recuerda bien cuanto comía y lo que comía veinte años atrás. Lo que sí hacemos es recopilar el consumo de alcohol, tabaco, y la actividad física de toda la vida.
Uno de los primeros estudios de cohorte que se hicieron fue el de los médicos británicos, que empezó en 1950. Nosotros llevamos entre 12 y 14 años, y EPIC es un proyecto que durara al menos 40 o 50 años.
Para algunas variables que cambian bastante como el consumo de alcohol o tabaco, hemos empezado a aplicar un cuestionario de seguimiento. El primero se aplicó a los tres años y ahora estamos intentando conseguir fondos para hacer otro. El de la dieta es más complejo. En España este cuestionario se recogió con entrevistas personales de una hora cada una. Representó una inversión enorme porque había que tener cinco entrevistadoras en cada zona contratadas durante tres años [de 1993 a 1996]. Nuestra intención es poder aplicar en los próximos cinco años otro cuestionario de dieta, aunque dependerá de las posibilidades económicas.
En 1993 no había grandes diferencias cualitativas, cosa que ahora probablemente ha cambiado. Había diferencias en la forma de preparar los alimentos, pero la base alimentaria era bastante similar. Las únicas diferencias quizá eran un consumo de aceite de oliva mayor en Granada y Murcia, y menor el País Vasco y Asturias, donde consumen más aceite de girasol; mayor consumo de carne roja en Navarra y País Vasco. El consumo de frutas es un poco más bajo en Asturias que en las otras zonas. Son diferencias de matices, que no tienen nada que ver con las diferencias entre España y Suecia, y que ya sabes por intuición si has viajado por España.
Pues Suecia consume bastante menos fruta y verdura, consumen mucha carne roja, menos cereales, y los lácteos son casi siempre yogures, mientras que en España se toma más leche y queso. Aunque ahora, en los últimos años ha crecido la oferta de yogures en España, por lo que esto podría haber cambiado.
Si no hay una buena medición, apunta González, los estudios epidemiológicos pueden resultar «poco fiables». Si se publican, generan controversia en los medios de comunicación y confusión entre la población, que quiere hallar «soluciones». Es lo que sucede con el tema de la fibra y el cáncer colorectal. Los americanos, explica este especialista del Instituto Catalán de Oncología, no hallan asociación entre cáncer de colon y fibra. «Pero es que el nivel máximo de consumo de fibra en los EE.UU. es bajo respecto al consumo de fibra en la población europea». Si el efecto protector de la fibra se da a partir de 30 g diarios y los americanos consumen menos de 20, no se puede ver el efecto protector en los americanos que consumen más fibra, porque seguirán consumiendo relativamente poca.
El problema de los estudios de este tipo es que acaban generando recomendaciones, y ahí, en las recomendaciones alimentarias, casi siempre hay intereses, afirma este especialista. En ese orden de cosas es inevitable preguntar por la soja.
«La evidencia científica de que la soja pueda reducir el cáncer de mama en la población occidental es endeble». En cualquier población occidental, el consumo de soja es bajo, unos 3 miligramos diarios de isoflavonas, cuando el efecto funcional es a partir de 60 miligramos diarios. Sucede como con la fibra: «con ese consumo tan bajo no se puede estudiar nada».
En países asiáticos, detalla González, es cierto que se da una menor incidencia de cáncer de mama y de próstata, y que las mujeres no tienen síntomas de menopausia. «La hipótesis es que pueda ser la soja; sin embargo, podría ser otra cosa», alerta González. De ahí que no aconseje un consumo masivo de suplementos de soja. De todas formas, relativiza este especialista: «no sé si la soja será muy efectiva en la mujer europea pero tampoco produce ningún daño».
