¿Puede una simple salsa producir hepatitis?, ¿hasta qué punto es peligroso cualquier alimento?, ¿qué se puede o no comer sin riesgos? Ninguna de estas preguntas, aunque pudiera parecer lo contrario, son baladíes. De hecho, son las que más frecuentemente han sido planteadas por los consumidores a las autoridades sanitarias del Centro de Control de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos tras los últimos brotes de Hepatitis A (HAV) descritos en este país.
Los brotes que motivaron este alud de preguntas tan básicas como fundamentales de los consumidores estadounidenses tuvieron lugar entre los meses de octubre a diciembre de 2003 en los estados de Georgia, Carolina del Norte, Pensilvania y Tenesee. En todos los casos, según ha podido comprobarse, el origen fue el consumo de cebolletas en restaurantes. Ante esta evidencia epidemiológica, se realizó un aislamiento y seguimiento de los pacientes, a fin de verificar el origen, conocer las posibles variantes de virus implicados e impedir su propagación.
Se aislaron diversas cepas procedentes de cada uno de los pacientes afectados, realizando identificación específica y variabilidad interespecífica. En todos los casos se apreció que las secuencias de los virus detectados eran muy similares y que éstas no eran diferentes a las aisladas de las cebolletas. De la misma forma, se puso en evidencia la gran similitud de secuencias con respecto a otras personas a las que se detectó una infección asintomática.
Origen con sorpresa
El uso inadecuado de aguas residuales transformó a las cebolletas en agentes transmisores inesperados de hepatitis ALos datos obtenidos tras los primeros análisis causaron cierta perplejidad entre las autoridades sanitarias. Pero no tanto porque se tratara de un brote de hepatitis A como por el origen de la misma. ¿Cuál fue en realidad el agente desencadenante de los brotes?
En efecto, es frecuente, e incluso esperable en algunos casos, que se produzcan brotes de hepatitis A por el consumo de algunos moluscos, especialmente de ostras crudas. Pero nada de eso era aplicable a las cebolletas, no incluidas hasta ahora entre los productos de especial riesgo. Si finalmente hay que incluirlas, parece obvio que habrá que revisar los orígenes de la infección por HAV y las mejores medidas para su prevención.
Por otra parte, estos brotes, ciertamente inesperados en comunidades con una baja prevalencia para este tipo de infección, muestran la sorprendente relevancia de la hepatitis A hoy en día. El proceso de globalización, con fronteras cada día más permeables y el consiguiente consumo de productos de más y diversos países, la mayoría de ellos sin control contra este tipo de infecciones, explica en parte la aparición de brotes con causas no esperables.
Además, no debe olvidarse que en los países desarrollados, donde el control higiénico es más importante y la prevalencia de esta infección va decreciendo con el tiempo, nos encontramos con un menor nivel de defensas ante estos virus, lo que indudablemente comporta una mayor susceptibilidad.
El papel de los portadores
Cada año tienen lugar un millón y medio de casos de hepatitis A en el mundo. Pero el número de portadores de la infección que no manifiestan síntomas, a los cuales se considera potenciales liberadores de HAV, es enorme. Oscila entre el 15% de la población en los países desarrollados hasta prácticamente el 100% en algunos países en desarrollo.
Los países nórdicos son los que manifiestan la menor prevalencia de la infección (15%). Sin embargo, en otros países considerados también desarrollados, entre ellos otros europeos, Australia, Japón o Estados Unidos, la prevalencia puede ser sensiblemente mayor, comprendida entre el 40% y el 70% en adultos. Esto significa que a lo largo de nuestra vida entramos en contacto con el virus, enfermando de forma subclínica. Ésta situación es especialmente evidente en muchos países en desarrollo donde la escasa aplicación de medidas higiénicas en la manipulación de alimentos conlleva la generalización del carácter de portador asintomático en la mayor parte de la población adulta.
Las claves que explican porqué el HAV está tan ampliamente difundido hay que buscarlas en las vías de infección. Y la más frecuente es por ingestión. El virus, una vez dentro del organismo humano, se multiplica inicialmente en la garganta y en el tracto gastrointestinal, lo que implica que en algunas ocasiones aparezcan síntomas inespecíficos que guardan cierta relación con otros de carácter respiratorios o de gastroenteritis. Posteriormente las partículas víricas se localizan en el hígado, lugar de mayor multiplicación, donde se localizará durante un período de alrededor de un mes. Transcurrido este período, el virus puede afectar a gran parte del hígado, con lo que se ponen de manifiesto los síntomas propios de una hepatitis vírica. Si estos síntomas no se manifiestan, quiere decir que la inmunidad propia del paciente ha sido capaz de controlar la infección. Normalmente la enfermedad no es mortal en adultos y la curación no deja secuelas a medio o largo plazo.
En ambos casos, durante el período de latencia, tiempo en el que no se evidencian síntomas pero la infección tiene lugar, las partículas víricas se eliminan desde el hígado, por medio de la bilis, hacia las heces. Por tanto, una persona afectada va a eliminar una enorme cantidad de virus por sus heces, con lo que una contaminación fecal de los alimentos, o la contaminación fecal directa de persona a persona, se convierte en la base de diseminación del proceso, lo que puede llegar a afectar al 100% de la población si no se pone un remedio higiénico importante.
El período en el que se detecta la máxima eliminación de HAV por heces, en adultos, se centra en las dos semanas anteriores a la aparición de los síntomas, mientras que en los niños la eliminación se prolonga hasta 4 ó 5 meses después de la curación completa.
La mejor prevención contra la infección por HAV es la vacunación. No obstante, al ser una hepatitis con un nivel de peligrosidad inferior a los tipos B o la C, no suele incluirse dentro de las campañas de vacunación generalizadas a la totalidad de la población, incluida la infantil. Como consecuencia, el siguiente nivel de prevención es la higiene personal, destacando el adecuado lavado de las manos y la aplicación de unas correctas prácticas de manipulación de los alimentos, especialmente los crudos.
Este tipo de medidas no pueden ser aplicadas, con exclusividad, en la industria alimentaria. Es necesario una adecuada implicación de los consumidores en general, puesto que la diseminación tiene lugar, en gran mediad, en los domicilios particulares. Así pues, si la aplicación de las medidas higiénicas no se generaliza en el ámbito privado, se producirá una diseminación desde éste hacia otros lugares, incluso de persona a persona, lo que hará inviable la aplicación de otras actuaciones preventivas.
Del mismo modo, es oportuno imponer adecuadamente el sistema de APPCC tanto en los sectores primarios de producción, como en la industria alimentaria en general. La prevención en los sectores primarios se pone especialmente de manifiesto en los brotes ocurridos recientemente en los EEUU puesto que parece evidente que la contaminación de las cebolletas se debió producir durante la producción, al emplear aguas de riego contaminadas. De hecho, los estudios realizados en estos meses en los estados más afectados, evidenciaron que durante los períodos de sequía los agricultores emplearon aguas contaminadas con materiales fecales para intentar no perder sus cosechas.
- Preliminary results trace infection to green onions at restaurant. The Associated Press. October 11, 2003. http://www.thedailytimes.com/sited/story/html/145851.
- Hepatitis A outbreak associated with green onions at a restaurant — Monaca, Pennsylvania, 2003. MMWR Weekly. 2003;52:1155-1157. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5247a5.htm.
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