Cirugía de tiroides y alteraciones de la voz

En España se realizan cada año en torno a 15.000 intervenciones de la glándula tiroides. A pesar de ser muy frecuentes, tienen mala reputación por sus efectos adversos. La glándula tiroides se sitúa cerca de las cuerdas vocales y de dos nervios muy ligados a la voz: el nervio recurrente, propio de las cuerdas vocales y que se utiliza al hablar, y el nervio laríngeo superior, de menor importancia, pero que también está implicado en el habla.

El primero mueve las cuerdas vocales, de modo que afecta a la propia “anatomía” de la voz, explica Antoni Sitges-Serra, catedrático de Cirugía de la Universidad Autónoma de Barcelona, jefe de la Unidad de Cirugía Endocrina del Hospital del Mar (Barcelona) y referente en cirugía endocrina. Esta estrecha relación entre el aparato fonador y los dos nervios mencionados, en ocasiones, puede conducir a la aparición de problemas en la voz después de una operación de la tiroides: una lesión del nervio recurrente, una lesión inespecífica (cuando no se identifica ninguna lesión nerviosa) y una lesión del nervio laríngeo superior.

Las lesiones inespecíficas que ocasionan problemas de la voz tras la intervención de tiroides pueden deberse a varias causas: pólipos, la intubación que realiza el anestesista -un estudio publicado en “Archives of Surgery” concluye que el tubo de plástico que pasa por la laringe puede generar inflamación y traumatismos en las cuerdas vocales- y el acto quirúrgico en sí, puesto que el cirujano diseca, abre y toca la zona de las cuerdas vocales. “La percepción de la voz es muy subjetiva y hay pacientes que, después de la cirugía, detectan que ya no hablan como antes”, explica Sitges. Estos problemas son reversibles y no están ligados al daño en los nervios de la laringe.

Otro tipo de lesión, la del nervio laríngeo superior, que “tensa” las cuerdas vocales, es menos grave que la lesión del nervio recurrente, que las “mueve”. Tras la cirugía se originan entre un 8% y un 15% de lesiones en el laríngeo superior. Puede darse en un único lado de la glándula tiroides o en los dos. Cuando sucede, los pacientes experimentan una pérdida de la potencia de voz, sienten que les falta fuerza para emitir sonidos agudos (cuando cantan, notan que han perdido varios tonos). La razón es que las cuerdas vocales no quedan bien tensadas. El impacto de la lesión para ciertos profesionales, como los telefonistas, locutores, maestros y cantantes, cuando la lesión afecta a los dos nervios laríngeos superiores, puede ser importante, sobre todo, si la lesión es bilateral.

Un tercer tipo de lesión que puede darse tras la cirugía de la tiroides es la del nervio recurrente, crucial para mover las cuerdas vocales. Aunque es menos frecuente que la anterior, sus complicaciones son más graves. El tipo de patología tiroidea que se intervenga determina las consecuencias. Cuando se debe a un tumor canceroso, el nervio recurrente queda afectado en un 5% o un 6% de los casos, mientras que si el origen está en una patología benigna de la tiroides, el riesgo de lesión se limita al 1% o 2%.

Estos son los resultados de los grupos más experimentados en cirugía de la tiroides, pero cuando los equipos que intervienen reúnen menos experiencia, se pueden disparar y las complicaciones postquirúrgicas llegan hasta un 8% o un 10%. Por esta razón, hay que acudir a unidades especializadas en cirugía endocrina. Hacerlo es fundamental, puesto que las lesiones del nervio recurrente pueden ser también definitivas.

¿Es posible prevenir algunas de estas lesiones antes de la cirugía tiroidea? No siempre, aunque es posible paliar sus consecuencias. Una de las medidas es no fumar. Los pacientes que fuman y con antecedentes de problemas en la voz, tienen las cuerdas vocales más irritadas y tardan más en recuperarse que los no fumadores. Además, el cirujano debe saber si existen antecedentes de problemas con las cuerdas vocales. Aunque se estima que afectan a menos del 1% de los pacientes antes de una intervención, la comunidad científica debate si se debería hacer un examen de las cuerdas vocales, de forma universal, a todos los pacientes antes de la cirugía tiroidea. Estos problemas previos -laringitis crónica, nódulos o pólipos en las cuerdas vocales, entre otros- no estarían relacionados con la tiroides, sino de forma directa con las cuerdas vocales.

Algunos pacientes, antes de ser operados, no hablan bien y tienen una lesión del nervio recurrente porque éste ha quedado atrapado o estirado por un bocio o un tumor. En agosto de 2008, Joan Josep Sancho y Antoni Sitges, investigadores del Hospital del Mar, publicaron un estudio en la revista “British Journal of Surgery”, en el que identificaron los factores de riesgo según los cuales ciertos nervios son más sensibles o proclives que otros a sufrir daños durante la cirugía. Según el trabajo, los nervios que se bifurcan tendrían tres veces más riesgo de sufrir parálisis transitorias porque son menos gruesos.

¿Cómo se dan cuenta los pacientes de que su voz ya no es la misma tras una cirugía de la tiroides? La afonía o incapacidad total para emitir sonidos; la voz bitonal, que consiste en que cada cuerda vocal emite sonidos como si correspondieran a dos personas diferentes; menor sensibilidad en la faringe y mayor tendencia al ahogo, son algunos síntomas que delatan una afectación. Cuando estas lesiones aparecen, en ningún caso está indicado un periodo concreto en el que no se debe hablar. Al contrario, en los casos de parálisis transitoria, se debe estimular la cuerda vocal paralizada.

Los pacientes tardan en recuperarse un promedio de entre seis y ocho semanas; algunos apenas necesitan 15 días, mientras que otros tardan hasta seis meses. Para comprobar que se ha producido esta recuperación, se somete al paciente a una exploración –laringoscopia– un mes después de la cirugía. El objetivo de esta prueba es comprobar que los pacientes puedan mover otra vez las cuerdas vocales y efectuar controles periódicos. Si las lesiones son definitivas, el planteamiento es diferente: es posible que se deba practicar una nueva intervención para corregir la complicación.

Otras cirugías también pueden ocasionar problemas de la voz. Éste es el caso de las intervenciones de la glándula paratiroides (próxima a la tiroides), de los tumores de cabeza y cuello, la cirugía maxilofacial y la otorrinolaringológica. A éstas se suma otras que se realizan en el tórax, puesto que una parte del trayecto de los nervios vecinos al aparato fonador discurre hacia la región torácica, y la cirugía del pulmón izquierdo, próxima a la arteria aorta y al corazón.