Cuando el feto está en el claustro materno tiene un orificio en el corazón, en el tabique que separa las dos aurículas, denominado foramen oval. Esta abertura se mantiene durante el embarazo y se cierra después de nacer, en los primeros años de vida. Si permanece abierta, se denomina foramen oval permeable (FOP). Persiste en el 20%-25% de la población adulta, aunque la mayoría no llega a saberlo nunca, ni padece ningún problema de salud asociado. No obstante, algunos adultos sufren migraña con aura (alteraciones visuales) o ictus que se relacionan con FOP. Así lo concluye un estudio reciente, que señala que los niños que padecen este tipo de dolor de cabeza con aura tienen un porcentaje de foramen oval permeable más elevado. Por ahora, sin embargo, este hallazgo no permite considerar su cierre como tratamiento y deben realizarse más estudios, según expone María Teresa Subirana, presidenta de la sección de Cardiología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) y jefe de la Sección de Cardiopatías Congénitas del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, de Barcelona.
Un estudio realizado por la Universidad de Utah, en Estados Unidos, ha detectado que el porcentaje de foramen oval permeable es más elevado en los niños que padecen migrañas con aura que en el resto de la población infantil.
No es la primera vez, ya había estudios en adultos que ponían de manifiesto esta asociación.
Es muy prevalente: entre el 20% y el 25% de la población general tiene un FOP. No obstante, en varios estudios llevados a cabo en adultos, se ha reportado que este porcentaje es mayor en los pacientes que padecen migrañas con aura.
“En pacientes jóvenes que sufren un ictus embólico sin causa concreta, se ha detectado una mayor prevalencia de FOP”
Se cree que la causa reside en microémbolos o sustancias vasoactivas que no pasan por el filtro pulmonar, sino que cruzan del lado derecho, que recibe la sangre venosa del organismo, al lado izquierdo del corazón a través del foramen oval, y alcanzan directamente la circulación arterial. Al llegar al cerebro, estos microémbolos o sustancias darían lugar a las migrañas. En cualquier caso, en los estudios realizados en adultos, hay datos todavía no concluyentes, por no decir contradictorios: si bien en algunos ensayos se reporta una mejoría de este dolor de cabeza tras el cierre del foramen oval, en otro realizado de forma específica para estudiar este dato, no pudo confirmarse.
En este momento, creo que, por una parte, proporciona mayor información y, por otra, obliga a incrementar la investigación en este campo. Pero, de acuerdo a guías de práctica clínica, no podemos recomendar ni en el niño ni en el adulto el cierre de un FOP como tratamiento para superar las migrañas con aura. Incluso algunas publicaciones reportan que el cierre de una comunicación interauricular se ha asociado con un incremento de la migraña. Todavía quedan puntos por resolver.
Si bien hay varios estudios realizados en adultos, creo que éste es el primero en niños y, además, procede de un centro de referencia para una amplia población infantil.
Intentamos averiguarlo. Este trabajo proporciona información que obliga a seguir con la investigación. No hemos podido demostrar de manera definitiva que el cierre del FOP conduzca a la curación de la migraña. También hay otros problemas que se han relacionado con él, como son los accidentes vasculares cerebrales de tipo criptogenético, es decir, los casos en los que, tras estudiar de forma exhaustiva al paciente, solo se detecta un FOP como posible alteración relacionada.
“Todavía no se puede recomendar, ni en el niño ni en el adulto, el cierre de un FOP como tratamiento para superar las migrañas con aura”
En los pacientes, sobre todo jóvenes, que sufren un ictus de tipo embólico, catalogado de criptogenético (no hay una causa concreta que lo pueda explicar, como la arteriosclerosis o una arritmia cardíaca), también se ha detectado una mayor prevalencia de FOP, pero no se ha podido demostrar de manera concluyente que el cierre de este orificio prevenga totalmente un segundo accidente cerebrovascular. Hay estudios que intentan desde hace varios años reclutar a pacientes para obtener una respuesta definitiva, pero es muy difícil. Por esta razón, en algunos hospitales, la actitud terapéutica es conservadora.
Desde el punto de vista técnico, no es complicado. Se realiza mediante cateterismo: consiste en introducir un catéter, por una vía venosa, que transporta un dispositivo que se libera en la región donde está el FOP. Este dispositivo, para explicarlo de manera fácil, consta de dos discos que, al contactar uno con otro, engloban y cierran el orificio, como en una especie de sándwich.
Cerrar este orificio implica dejar dentro del corazón, en el área del tabique interauricular, un dispositivo de material inerte, que debe recubrirse de tejido del propio corazón. Su colocación y su presencia, aunque a menudo no supone problemas, no está exenta de posibles complicaciones, como desplazamiento del dispositivo, embolias o arritmias cardiacas. Para evitar los fenómenos embólicos, el paciente debe recibir tratamiento con antiagregantes plaquetarios durante seis meses tras el procedimiento, hasta que el dispositivo esté, en teoría, recubierto del tejido cardiaco.
“Es un enigma si el cierre del FOP podría mejorar los síntomas de este fuerte dolor de cabeza cuando los fármacos no son efectivos”
Se cree que pueden ser secundarios a fenómenos embólicos procedentes del territorio venoso. Me explicaré a través de un ejemplo: a partir de una formación de trombos en un territorio venoso de las extremidades inferiores (piernas), se podría desprender un coágulo o trombo que, a través del orificio, podría pasar directamente al territorio arterial, ocluir alguna arteria cerebral y provocar el consiguiente accidente vascular cerebral.
No, pero puede ser consecuencia de que, si bien una parte importante de la población tiene uno, la mayoría no lo va a saber nunca.
El foramen oval permeable, de forma aislada, no tiene nada que ver con los problemas de crecimiento. Los niños con una cardiopatía congénita, capaz de provocar una insuficiencia cardíaca, pueden registrar un retraso en el crecimiento, pero independientemente de si, asociado a esa malformación cardiaca, hay o no un FOP.
La mayor frecuencia de FOP entre la población adulta que padece migrañas con aura ya se había destacado, pero ahora también se ha detectado en niños migrañosos, según un estudio realizado por investigadores de la Universidad de Utah (EE.UU.) y publicado en la revista “The Journal Pediatrics”.
Este trabajo se llevó a cabo en 109 niños y jóvenes de 6 a 18 años que, de forma habitual, sufrieron migrañas con y sin aura durante los años 2008 y 2009, mientras que quienes sufrían alguna cardiopatía congénita se excluyeron. Según ha concluido este estudio, el 50% de los pacientes pediátricos incluidos con migrañas con aura tenían FOP. Este porcentaje es el doble que el detectado en niños que sufren la forma sin aura o que no padecen dolores de cabeza.
Este trabajo plantea la necesidad de confirmar sus hallazgos a través de nuevos estudios, a la vez que introduce el enigma de si el posible cierre del FOP podría mejorar este dolor de cabeza con aura en niños, sobre todo, en los casos en que no se consigue aliviar los síntomas de este fuerte dolor de cabeza con fármacos. No obstante, en el momento actual, todavía no hay suficiente base científica para indicar el cierre del orificio, a pesar de ser factible con la colocación de un dispositivo por técnicas de cateterismo.
“Puede que haya profesionales atrevidos en ese sentido, pero en ninguna guía de práctica clínica está indicado. Si estuviera demostrado de forma fehaciente que sirve para evitarlas, se podría establecer una escala de tratamientos y, ante situaciones en las que fracasa el tratamiento farmacológico, valorar el cierre del FOP, que es más agresivo y que, sin dudas, entraña su riesgo. Pero solo si se demostrara que cerrarlo es el tratamiento adecuado para la migraña”, precisa María Teresa Subirana.
