Javier García Alegría, vicepresidente de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)

El proyecto ha tenido dos partes. En primer lugar, la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) se planteó establecer unos criterios homogéneos para elaborar los informes de alta. Para ello, se celebró una conferencia de consenso en la que participaron doce sociedades científicas, muchas de ellas especializadas en medicina hospitalaria, y tres sociedades de atención primaria, además del Foro del Paciente. En ese marco se elaboró un documento donde se establecen las recomendaciones para los informes de alta, que se han publicado este mismo año en la revista “Medicina Clínica” para que cada sociedad científica los difunda, a fin de que el máximo número de médicos posible conozca cómo redactar un informe de manera adecuada.

“A pesar de que los informes de alta tienen una calidad aceptable, hay algunas áreas de mejora relacionadas con la identificación del paciente”

La otra parte ha consistido en un estudio sobre la calidad de los informes de alta hospitalaria en cuatro servicios de Medicina Interna pertenecientes a los hospitales de Bellvitge (Barcelona), Gregorio Marañón (Madrid), Requena (Valencia) y Costa del Sol (Marbella). Se han analizado más de 400 informes y hasta 46 variables que están consideradas en el consenso como “variables de calidad”.

En general, a pesar de que los informes de alta tienen una calidad aceptable, hay algunas áreas de mejora relacionadas con la identificación completa del paciente o los datos administrativos (dirección y teléfono). Consideramos que tienen que mejorar las indicaciones que estén por debajo del cumplimiento del 80%, que ya es un nivel alto. No obstante, hay más puntos que deben perfeccionarse: en la recogida de datos de exploración física no suelen figurar la talla ni el peso, cuando es muy recomendable, se utilizan muchas siglas, acrónimos y epónimos que el paciente no entiende y no siempre se recogen bien aspectos relacionados con la continuidad del tratamiento, como cuándo hay que ver de nuevo al paciente, quién lo tiene que ver y, además, se apuntan muchas abreviaturas relacionadas con la terapia.

“En los informes de alta se utilizan demasiadas siglas, acrónimos y epónimos que el paciente no entiende”

Si, y debe pedirlo a su propio médico. Una de las condiciones del consenso es que el informe de alta hospitalaria tiene que estar, de forma clara, orientado al paciente. La normativa legal sobre cómo deben ser estos informes es del Ministerio de Sanidad y Política Social y describe de qué apartados deben constar. Pero desde la SEMI se ha querido ir más allá: queremos que se introduzcan mejoras en su calidad para hacerlos más comprensibles al paciente.

Porque son datos objetivos y útiles al administrar una medicación. Es un dato objetivo porque, si al salir del hospital una persona pesa 80 kilos y al cabo de dos meses pesa 72, podemos saber con seguridad que ha perdido peso. Tampoco es preciso un resultado de laboratorio que señala que un parámetro es normal, habría que apuntar un número preciso, ya que puede ser importante a largo plazo.

“El informe de alta debe aproximar la información al paciente y, sobre todo, la más relevante para él”

Así es. El problema de los informes de alta hospitalaria es que tienen distintos usuarios, además del propio médico, como otros especialistas -el médico de atención primaria y los de urgencias-, el paciente o sus familiares. Por este motivo, en la elaboración del documento de consenso nos ha interesado la perspectiva del médico de familia que, de manera habitual, tiene un tiempo limitado para leer estos informes y necesita información muy precisa. Los datos tienen que estar orientados a facilitar también su uso.

Es un dilema que no es fácil de resolver, ya que el lenguaje científico se sustenta en la precisión. El bazo sólo se puede llamar bazo. Entre estas limitaciones, tenemos que intentar aproximar la información al paciente y, en concreto, la más relevante para él. El tratamiento debe expresarse, reflejarse y ser completo, es decir, debe constar qué ha de tomarse, cómo, cuándo y la duración, de una manera comprensible, así como alguna otra información que no se debe simplificar, como la relativa a la dieta, la actividad física y el seguimiento posterior, y si debe contactar de nuevo, cuándo y con quién, ya sea con algún servicio del hospital o con su médico de familia.

Hay pacientes mayores con múltiples enfermedades que toman muchos fármacos distintos, lo que constituye un problema para el sistema sanitario actual. Por eso, es muy importante que en el informe se exprese bien cuál es la situación funcional del paciente, su calidad de vida, es decir, cómo se encuentra, y que se expliquen bien todos los medicamentos que debe tomar.

“El informe debe reflejar cuál es el tratamiento que se debe seguir, con el nombre del fármaco, dosis, horarios y medicaciones nuevas”

Sí, en las recomendaciones se debe expresar cuál es la situación del paciente en el momento de darle el alta, mientras que el plan terapéutico ha de contemplar qué dieta debe seguir, qué actividad física debe practicar -de este aspecto no había referencia en muchos de los informes evaluados-, cuál debe ser el tratamiento completo que debe tomar, con el nombre del fármaco bien expresado, las dosis, horarios y medicaciones nuevas, el seguimiento que necesita el paciente, sus plazos y la prioridad para las revisiones.

Porque estar ingresado en un hospital es un hecho importante que cambia la situación del paciente y la perspectiva de estar ingresado por una enfermedad puede ser un hecho traumático que cambie las circunstancias vitales, personales y de tratamiento de una persona. Por eso, vale la pena que lo lea y que piense que este informe es un instrumento de comunicación que no elude o limita al acto de la relación entre médico y paciente y que debe ir acompañado de información verbal asociada. Sobre todo, el paciente debe conservarlo.