La edad ya no es una contraindicación para operarse del corazón. La mitad de las personas que ingresan en el hospital por problemas cardiacos tienen más de 75 años. Hoy en día se intervienen con éxito casos que antes se consideraban terminales. No obstante, esto también ha planteado nuevos retos a la cardiología, que se enfrenta al manejo de una población mayor, con más riesgos y complicaciones relacionados con la cirugía cardiaca y sobre la que apenas se dispone de ensayos clínicos. El estudio Triana sobre el tratamiento de infartos con angioplastia primaria, es uno de los pioneros.
Imagen: Ryan Ruppe
Hace unos años era común que los infartos cardiacos se registraran en personas en torno a 40, 50 o 60 años. Los hombres con estrés eran el perfil típico en quien se pensaba como víctimas de los ataques de corazón. En la actualidad, este escenario ha cambiado, ya que cada vez son más los afectados de edades muy avanzadas y las mujeres. En este nuevo contexto, muchos de los pacientes que se someten a una operación de corazón tienen 70 años o más.
Este desplazamiento de los problemas cardiacos a población más anciana responde a dos factores. Por un lado, al aumento de la esperanza de vida, que en el caso de España es una de las más altas del mundo al nacer e implica que cada vez haya más personas mayores. Por otro, a los avances en cardiología, que han permitido que los infartos que se registraban a edades más jóvenes (antes de 60 años) se sufran ahora a una edad promedio de 70 años. Así lo constata Héctor Bueno, presidente de la sección de Cardiopatía Isquémica de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) y coordinador de Cardiología Clínica del Servicio de Cardiología del Hospital Gregorio Marañón, de Madrid.
Cirugías en mayores
Algunas de las intervenciones quirúrgicas de corazón más frecuentes en las personas mayores son los cateterismos después de un infarto cardiaco o una angina de pecho, la cirugía de revascularización coronaria, las valvulopatías y la estenosis aórtica (estrechamiento de la válvula aórtica). Esta última se ha convertido en la más utilizada y el hecho de poder operar de este problema del corazón a las personas ancianas se ha debido al desarrollo de nuevas técnicas menos invasivas o agresivas, señala Bueno.
Según este experto, en los últimos dos años ha cambiado la expectativa de estos pacientes, ya que hasta hace poco había que intervenirles a través del pecho, retirar la válvula estrechada y colocarles una prótesis, mientras que ahora es posible realizar lo mismo por vía percutánea: se introduce un catéter por la vena femoral, provisto de una válvula nueva, hasta el corazón y, una vez en él, en lugar de retirar la válvula que no funciona, se deja inutilizada y se implanta la válvula nueva o prótesis valvular, tras dilatarla con un balón.
Los últimos estudios apuntan que la angioplastia primaria es la mejor opción para todos los pacientes que hayan sufrido un infarto
Este tipo de técnicas, mínimamente invasivas, permiten intervenir a los pacientes ancianos y muy ancianos con menores riesgos de arritmias, las ablaciones por fibrilación auricular, los cateterismos para distintos episodios cardiacos, los implantes de marcapasos y de desfibriladores. Hoy en día, casi todos los problemas se pueden resolver con estos procedimientos poco agresivos, salvo en el caso de los trasplantes de corazón y pocos más.
Técnicas menos invasivas
Entre las técnicas que se aplican para tratar el corazón que ha sufrido un infarto, figuran la angioplastia primaria y la fibrinólisis. La angioplastia primaria es un cateterismo que se realiza en una sala de hemodinamia. Consiste en introducir un catéter por la vena femoral o radial, dilatar el trombo con un balón y colocar un stent o malla metálica para remodelar la arteria coronaria obstruida. La fibrinólisis supone administrar un fármaco endovenoso para disolver el coágulo que ha provocado el episodio cardiaco. Hasta ahora, los estudios realizados en población general señalaban que la angioplastia primaria registraba mejores resultados que la fibrinólisis, pero no había evidencia en pacientes de más de 75 años ya que, en este grupo de edad, faltaban ensayos clínicos.
Según explica Bueno, la mitad de los pacientes que ingresan en el Servicio de Cardiología donde trabaja tienen 75 años o más. «La mayor parte de muertes por enfermedad cardiovascular se registran en ese grupo de población y son personas para quienes la supervivencia es más difícil, tienen más complicaciones y sobre ellas no hay evidencias científicas sobre cómo hay que tratarlas», añade. Al no incluir apenas a los pacientes ancianos en los ensayos clínicos, se tiene que extrapolar la información sobre cómo tratarles a partir de estudios realizados en pacientes más jóvenes con problemas de corazón.
En el caso del infarto y la eficacia de la angioplastia primaria y la fibrinólisis, solo se habían realizado dos estudios en pacientes mayores de 75 años: uno holandés, desarrollado hace años, en una muestra pequeña de 67 pacientes, y otro de EE.UU., con una muestra de más de 400 pacientes, aunque no se detectaron diferencias en la eficacia de las dos técnicas y nunca se publicó.
En este marco de escasa información para esta población, la SEC ha ejecutado un estudio observacional sobre cómo se trata a los pacientes ancianos o muy ancianos de sus infartos en los hospitales. En él han participado 26 centros españoles. Las conclusiones constataron que el 42% de los pacientes no recibió ningún tratamiento de reperfusión (para reabrir la arteria coronaria taponada que ha provocado el infarto) y, de los pacientes que sí lo recibían, al 36% se les trataba con fibrinólisis y al 22% con angioplastia primaria.
Esto significaba que solo a uno de cada cinco pacientes mayor de 75 años se les administraba tratamiento fibrinolítico, que se asumía como una buena opción terapéutica en estos pacientes, a partir de las conclusiones de trabajos realizados en población más joven.
El estudio Triana
Tras los resultados del trabajo de la SEC, esta organización ha impulsado otro trabajo, denominado Triana, para comprobar si la angioplastia primaria es un tratamiento del infarto mejor que la fibrinólisis en la población mayor. Este estudio, cuyos resultados se han publicado en la revista ‘European Heart Journal’, ha implicado a 23 hospitales españoles y a 266 pacientes, divididos en dos grupos. A una parte se les trató con angioplastia primaria y a otra, con fibrinólisis con el fármaco TNK.
Tras seguir a estos pacientes durante seis meses, se registraron un 6,5% menos de muertes, reinfartos y accidentes cerebrovasculares incapacitantes en ancianos tratados con angioplastia primaria, que entre quienes se sometieron a fibrinolisis. El desarrollo de esos episodios durante los 30 días siguientes al tratamiento fue del 18,9% entre pacientes tratados con angioplastia, frente al 25,4% entre los tratados con medicación intravenosa.
Pero como la diferencia en el resultado fue pequeña, después la SEC ha realizado otro estudio combinado (metanálisis), con los datos del estudio Triana, el estudio holandés y el estadounidense previos, que compararon ambas técnicas. A raíz de este segundo trabajo, se ha detectado la misma tendencia a favor de la angioplastia primaria en pacientes con una media de edad de 81 años. En este grupo, la recurrencia de una angina de pecho o infarto es muy inferior cuando se trata con angioplastia primaria respecto a la fibrinólisis. Se ha concluido que, en lo sucesivo, la angioplastia primaria es la mejor opción para tratar a todos los pacientes que hayan sufrido un infarto, incluidos los más ancianos.
La edad avanzada ya no es un impedimento para someterse a la cirugía cardiaca, pero plantea nuevos retos a los cardiólogos, puesto que las personas mayores tienen otras características y riesgos respecto a las jóvenes: la tasa de mortalidad aumenta de forma exponencial y una de las complicaciones más importantes es la insuficiencia cardiaca, seguida de las hemorragias. Además de sus problemas cardiovasculares, muchos ancianos pueden registrar accidentes cerebrovasculares e insuficiencia renal.
En el posoperatorio, sin duda, un desafío diferente en este grupo es evitar el deterioro funcional del anciano y el cuadro confusional agudo, que son dos síndromes específicos y prevenibles de las personas mayores. Hoy se sabe que dos de cada tres ancianos tienen algún síndrome geriátrico en el momento de ingresar en un hospital y que uno de cada tres desarrolla una complicación geriátrica por la que necesitará ayuda tras el ingreso hospitalario o un traslado a un centro asistido. Por todo ello, en lo sucesivo, los cardiólogos deberán trabajar de manera estrecha con los geriatras y realizar valoraciones conjuntas después de las cirugías, para prevenir estas situaciones, según Héctor Bueno.
Los profesionales médicos que atienden a los ancianos cardiópatas buscan que estos retornen a su vida anterior con la máxima autonomía posible ya que, si muchos de ellos son candidatos a cirugía, es porque llegan con un buen estado de salud a la vejez, son autónomos en la realización de sus actividades de la vida diaria y se encuentran en plenas facultades mentales. Por último, otro objetivo de los cardiólogos es evitar las reintervenciones. En ocasiones, implica someterles a una cirugía más agresiva para que sea más resolutiva, pero en contrapartida puede entrañar más riesgos de mortalidad, riesgos y complicaciones. Por esta razón, Bueno remarca que se deben sopesar muy bien los pros y contras de cada caso y evaluar los problemas de forma individual, mucho más que en los pacientes jóvenes.
