Dieta, ejercicio y tratamiento médico han sido hasta hace poco los tres pilares básicos del tratamiento de la diabetes de tipo 2, cuya principal causa es la obesidad. Sin embargo, el tratamiento quirúrgico se ha convertido en la cuarta pata de las opciones terapéuticas que tienen estos pacientes. Esta cirugía llamada metabólica, que al principio solo se utilizaba para tratar casos de obesidad importante, es una técnica que permite que el 80% de los pacientes diabéticos de tipo 2 intervenidos consigan una curación total o parcial de la enfermedad. Además, se ha constatado que funciona en personas diabéticas con grados de obesidad menores, por lo que es de esperar que en los próximos años esta técnica se aplique a más pacientes, aunque no debe tomarse como la panacea. De hecho, la solución a esta patología, que ya afecta al 14% de la población, y que por ello merece el calificativo de epidémica, es la prevención, según explica en esta entrevista Ricardo Gómez Huelgas, jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital Carlos Haya, de Málaga, y coordinador del Grupo de Diabetes y Obesidad de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), con motivo de la séptima Reunión de Diabetes y Obesidad que la SEMI ha celebrado en fechas recientes en Valladolid.
Es un tratamiento quirúrgico para una enfermedad metabólica como la diabetes. Hasta hace poco esta patología tenía un tratamiento exclusivamente médico, con fármacos, pero en los últimos años se ha comprobado cómo la cirugía también puede ser una terapia muy eficaz para pacientes diabéticos seleccionados.
Hay distintos tipos de técnicas quirúrgicas entre las que se pueden diferenciar dos: las de cirugía restrictiva, para reducir el tamaño estómago, y así recibir menos alimentos; y técnicas derivativas, que consisten en crear una especie de cortocircuito para acortar el recorrido intestinal e inducir así una malabsorción, que dificulte la absorción de los alimentos. También se aplica un tratamiento que consiste en técnicas mixtas, que tienen un componente restrictivo, para disminuir el tamaño del estómago, y un componente derivativo, para crear este cortocircuito intestinal.
La solución de la diabetes está en prevenir la obesidad, que es la causa de nueve de cada diez casos
Exacto. De hecho, el origen de esta cirugía metabólica es la cirugía bariátrica o cirugía de la obesidad. Hace años se empezó a intervenir a pacientes con obesidad mórbida y se comprobó, con bastante sorpresa, cómo los pacientes obesos con diabetes que habían sido operados conseguían una resolución de su diabetes a los pocos días de la cirugía, cuando aún no habían tenido tiempo para perder peso de forma significativa. Por eso, se abrió la vía para investigar cuál es el papel del intestino en el desarrollo y mantenimiento de la enfermedad diabética, que hasta ahora se pensaba que era una enfermedad exclusiva del páncreas.
El intestino regula el funcionamiento del páncreas, en concreto, de las células beta, que producen insulina y glucagón (dos hormonas que regulan el metabolismo del azúcar). También influye de manera decisiva en el apetito o cantidad de alimento que se ingiere, la apetencia por los alimentos, debido a las hormonas intestinales (incretinas), que se activan cuando se empieza a comer y que regulan la producción de insulina, así como la cantidad que se ingiere. La cirugía metabólica, de alguna forma, manipula la producción de incretinas y esto explica el efecto tan rápido de la cirugía metabólica para controlar la diabetes e, incluso, la posibilidad de conseguir su remisión (o curación). Quiero precisar que la cirugía bariátrica es para la diabetes de tipo 2.
En general, son hormonas intestinales que se producen en respuesta a la comida. Su función principal es evitar la ingesta excesiva y que el azúcar en sangre (glucemia) suba demasiado después de la comida. este cometido se lleva a cabo por dos mecanismos: mediante la regulación del apetito y con el retraso del vaciado del estómago, para evitar que los alimentos se absorban de forma rápida y que la glucemia aumente de forma brusca. Hay un tercer mecanismo que actúa sobre el páncreas para que este estimule la producción de insulina con el objetivo de regular esta glucemia y evitar la subida del glucagón, que tiene la acción contrapuesta a la insulina, ya que incrementa la producción del azúcar.
“Los pacientes diabéticos que responden mejor a la cirugía metabólica son los que llevan pocos años de evolución de su diabetes”
Hasta ahora se ha utilizado para pacientes con diabetes de tipo 2 que tenían una obesidad importante asociada, en concreto, con un índice de masa corporal (IMC) superior a 35. El IMC consiste en clasificar la obesidad mediante la relación entre el peso del individuo y su talla (IMC=kg/cm2). Ahora, han surgido estudios en pacientes con grados de obesidad menos importantes, con un IMC entre 30 y 35, en los que se ha visto que esta cirugía funciona bien, lo que abre la posibilidad, en el futuro, de ampliar sus indicaciones.
Cuando se habla de curación de la diabetes, hay especificar si es una remisión parcial o completa. La remisión completa del paciente depende de si, gracias a la cirugía, es capaz de mantener el nivel normal de glucemia sin tratamiento. Y la parcial consiste en que se pueda simplificar el tratamiento, de manera que, si antes de la cirugía precisaba insulina, después pueda tratarse con un fármaco oral. Las tasas de remisión o curación de la diabetes después de la cirugía varían según el tipo de técnica quirúrgica, pero, en general, puede afirmarse que el 80% de los diabéticos de tipo 2 consiguen una remisión total o parcial. Quienes responden mejor a la cirugía metabólica son los que llevan pocos años de evolución de su diabetes.
Desde el punto de vista de salud pública, el reto será prevenir la diabetes, que tiene como principal causa la obesidad. Hay que buscar una solución a un problema que en la sociedad ya está establecido, puesto que en medicina es mejor prevenir que curar. La población, en general, debe intentar mantener un estilo de vida lo más saludable posible, una dieta equilibrada y realizar más actividad física. Eso es lo que, de verdad, soluciona la diabetes. Los técnicas laparoscópicas, con lo cual se facilita la recuperación del paciente en un plazo breve, de 24-48 horas, en las que puede volver a su domicilio. Pero es una cirugía mayor y, como todas, tiene riesgos anestésicos y postoperatorios.
Prácticamente todos los grandes hospitales de España realizan esta técnica. Los pacientes con diabetes que se operan lo hacen porque tienen diabetes y obesidad en un grado importante, grado 2, que corresponde a un IMC por encima de 35. Esta es la indicación actual para seleccionar a los pacientes.
“Hasta hace poco, todos los protocolos de tratamiento de diabetes de tipo 2 han tenido un enfoque médico y han incluido la dieta, el ejercicio y los fármacos como forma principal de tratamiento. Con toda seguridad, en los próximos años se demostrará que la cirugía es un procedimiento muy eficaz y se incorporará en sus indicaciones. Aunque hay que tener en cuenta que este procedimiento quirúrgico tiene un coste, es complejo y no está exento de riesgos. Por eso, hay que ver en qué situaciones se implementa la oferta de esta cirugía frente a la enfermedad diabética“, explica Ricardo Gómez Huelgas.
“La diabetes ha tomado un carácter epidémico: el 14% de la población adulta española es diabética. La cirugía, con toda seguridad, es un procedimiento que irá a más, aunque no es la panacea, ya que la diabetes tiene una dimensión social que sobrepasa a las posibilidades quirúrgicas”, advierte Gómez Huelgas. Según este experto, la solución está en prevenir la obesidad, que es la causa de nueve de cada diez casos de diabetes. De hecho, más del 60% de la población adulta tiene un peso corporal excesivo, lo que provoca el enorme incremento de la prevalencia de diabetes en todo el mundo.
