Thomas Unger es una de las voces más autorizadas en la investigación farmacológica cardiovascular. Autor de más de 600 trabajos sobre hipertensión, diabetes, ictus o síndrome coronario agudo, Unger ha tomado parte en numerosos ensayos clínicos y, en sus intervenciones públicas, hace frente ahora a un nuevo reto en la medicina del corazón: «Ahorrar muertes no tiene ya sentido si no proporcionamos al paciente una calidad de vida sostenida y a un precio sostenible».
Sí. Los beneficios que proporcionan los fármacos antihipertensivos más recientes se extienden más allá de una reducción de presión arterial, para abarcar los efectos de protección de los tejidos en órganos diana (los más sensibles a los efectos mortales de la hipertensión arterial), como el corazón, el cerebro, el lecho de los vasos sanguíneos o los riñones. Las reducciones de morbimortalidad cardiovascular perseguidas desde siempre por los grandes ensayos se acompañan ahora de otros objetivos.
La reducción en número de intervenciones hospitalarias o ingresos, perfiles de seguridad y de posología más adecuados (los antihipertensivos de primera generación disminuían la presión pero daban pie a una aparición de diabetes mellitus tipo II) y nulas repercusiones sobre aspectos como el peso corporal o la función eréctil, son algunos de los nuevos objetivos que se persiguen. Los pacientes ya no aspiran sólo a sobrevivir, sino a vivir mejor una vida de enfermo.
Sería un buen asunto, algo para considerar de cara al futuro; pero debo aclarar que el diseño de un ensayo clínico es harto complicado. Barajamos imposiciones extraídas de la evidencia reunida en ensayos anteriores (no suele ser rentable desafiar lo demostrado en estudios previos), el beneficio en morbimortalidad debe presidir siempre el enunciado de objetivos (de lo contrario se interrumpiría el estudio) y, además, la costosa financiación de estas investigaciones corre a cargo de industrias, empresas que persiguen un rédito económico en la intervención ensayada.
Las células de la pared vascular liberan
mediadores inflamatorios que condicionan la hipertensión arterial y sus consecuencias
Es cierto que durante mucho tiempo ha primado la corrección metodológica sobre la trascendencia de lo estudiado sobre la vida real. En otras palabras: cada estudio perseguía un objetivo determinado y seleccionaba aquellos casos que mejor favorecían el cumplimiento del objetivo. Como consecuencia, los expertos en medicina cardiovascular bien poco saben acerca de las intervenciones en mujeres de edad avanzada con riesgo isquémico, por cuanto en los estudios se ha trabajado casi siempre con hombres de riesgo similar aunque de edad más joven.
Es verdad, tampoco hay demasiada experiencia con niños ni en pacientes de etnias distintas a la caucásica. Pero hoy hacemos mejor las cosas. Del mismo modo que somos más sensibles a los parámetros de sostenibilidad, lo somos a los de multiculturalidad del tejido social. En los grandes estudios se busca ahora la cooperación de centros de Asia, África o Iberoamérica que en el pasado no eran tan tenidos en cuenta.
Se trata, además, de cambios sustanciales. Quiero poner el ejemplo de la medición ambulatoria de la tensión arterial. Nuevos dispositivos nos permiten ahora determinar las oscilaciones de la presión sanguínea a lo largo de 24 horas, o el efecto engañoso de algunas mediciones tomadas en consulta (lo que conocemos como ‘síndrome de la bata blanca’) que pueden haber dado al traste con la objetividad perseguida en ensayos pretéritos…
Que el efecto de un fármaco administrado durante el día puede haber perdido fuelle en las horas nocturnas y, bajo el pretexto de proteger al paciente con dicho tratamiento, lo exponemos a una cierta indefensión. La tecnología nos ayuda a hacer mejor los deberes en los ensayos, y la evidencia cosechada es ahora más rotunda.
Datos de biología molecular y también de imaginería electrónica nos han
permitido apreciar que la pared de los vasos sanguíneos es una estructura viva
en la que ocurren multitud de fenómenos que, casi siempre, preceden al resto
de lesiones observadas. El endotelio, las células de la pared vascular, liberan
múltiples mediadores inflamatorios fisiológicos y fisiopatológicos que condicionan
tanto la hipertensión arterial como sus consecuencias.
Durante el desarrollo de la diabetes, una serie de factores mecánicos
y bioquímicos convergen en el endotelio, causando disfunción endotelial vascular
e inflamación. Sabemos que en presencia de resistencia a la insulina estos
procesos se potencian y proporcionan una base para las enfermedades micro y
macrovasculares.
El síndrome metabólico es un conjunto de factores de riesgo cardiovascular cuya suma supera la influencia de cada factor por separado. Es decir, el riesgo de morir de un infarto siendo hipertenso, obeso y diabético es mayor que el de cada uno de estos factores sumado al otro. Esta sinergia perversa se combate con fármacos capaces de interferir sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona.
En los ensayos llevados a cabo con IECA y ARA-II (fármacos que acometen el sistema) se ha demostrado que, además de reducir la presión arterial, estos agentes ostentan un papel metabólico tímidamente favorable. Ensayos clínicos como el ONTARGET, cuyos resultados se desvelarán en un encuentro de cardiólogos que tendrá lugar el próximo marzo en Chicago (EE.UU.), persiguen averiguar ahora si el bloqueo dual llevado a cabo por un IECA (ramipril) y un ARA-II (telmisartán) redunda en un mejor perfil metabólico que el conseguido por ambos fármacos por separado.
