La tiramina es un aminoácido presente en numerosos alimentos cuya interacción con determinados antidepresivos, concretamente los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), puede dar pie a reacciones peligrosas. Tanto médicos como pacientes sometidos a un tratamiento con IMAO deben conocer e identificar los alimentos que pueden comprometer la seguridad del recurso terapéutico utilizado por el riesgo de efectos secundarios de carácter grave.
Como una leyenda urbana, circula en ámbitos psiquiátricos la historia de un paciente depresivo que consigue vencer su estado gracias a un tratamiento eficaz y organiza una fiesta con sus amigos para celebrarlo, en la que no falta una selección de los mejores quesos, embutidos y vinos franceses. La fiesta acaba empañada con la muerte del anfitrión por un paro cardiaco, provocado por la interacción del tratamiento antidepresivo con un aminoácido abundante en los alimentos fermentados: la tirosina.
Pese a que los psiquiatras utilizan cada vez menos los IMAO (inhibidores de la monoaminooxidasa) como antidepresivos de referencia, de forma que han sido progresivamente sustituidos por fármacos más seguros y eficaces, éstos siguen formando parte del armamentario terapéutico. Su empleo requiere importantes restriciones dietéticas a fin de evitar efectos secundarios de naturaleza grave.
Efecto simpaticomimético
La tiramina es un aminoácido que actúa como un simpaticomimético indirecto y es capaz de desencadenar una reacción hipertensa grave en pacientes que estén siendo tratados con IMAO. Estos agentes inhiben la monoaminooxidasa, una enzima presente en el tracto gastrointestinal y que tiene precisamente la función de contrarrestar la tiramina. Cuando el IMAO administrado a un paciente depresivo inhibe el catabolismo de la tiramina proviniente de la dieta, dicho aminoácido se absorbe, desplaza la norepinefrina del nervio simpático y acaba con la potenciación de epinefrina desde las glándulas adrenales.Médicos y pacientes deben conocer las posibles interacciones de fármacos con la dieta para evitar riesgos innecesariosPero si no se consigue una contención eficaz de dicha amina, el paciente experimenta una cefalea importante tanto temporal como occipital, diaferesis, midriasis, rigidez de la nuca, palpitaciones y elevaciones de la presión arterial tanto sistólica como diastólica.
Para complicar más las cosas, la ingestión de productos alimentarios envejecidos, madurados, curados, fermentados o accidentalmente colonizados por bacterias puede agravar sensiblemente dicho cuadro. Los expertos estiman que son suficientes dosis de 25 mg de tiramina para desencadenar reacciones graves que incluyen la muerte súbita.
Se acepta en general que la depresión está relacionada con la reducción de la trasmisión del impulso nervioso en zonas específicas del sistema nervioso central; una reducción motivada por un déficit de neurotransmisores en la sinapsis.
De hecho, todos los antidepresivos actúan aumentando la concentración de aminas neurotrasmisoras en la sinapsis. Una vez producido el impulso nervioso, el 95% de aminas liberadas son vueltas a recaptar por la neurona presináptica en preparación del siguiente impulso. El 5% no recaptado es destruido por la enzima mono-amino-oxidasa (MAO). Las pérdidas de neurotrasmisores son repuestas a partir de precursores metabólicos.
Los IMAO se utilizan ahora sobre todo en casos resistentes a los medicamentos más generalizados y en las denominadas «depresiones atípicas». Se introdujeron en terapéutica al mismo tiempo que los antidepresivos tricíclicos clásicos, pero el potencial de interacciones con otros medicamentos y con alimentos ricos en tiramina los ha relegado al papel de medicamentos de segundo escalón.
Eficacia general
La eficacia general de los IMAO es comparable a la de los antidepresivos tricíclicos, pero hay subgrupos de pacientes que suelen responder mejor a ellos, como los depresivos con ansiedad intensa o fobias.La mono-amino-oxidasa es un enzima ampliamente distribuida en el organismo. En la actualidad se acepta que hay al menos dos variantes (isoenzimas) de la MAO que se designan como MAO-A y MAO-B. Se diferencian en la distribución en el organismo y en el sustrato que catalizan (la MAO-A es selectiva hacia la noradrenalina y la serotonina, entre otros) pero las diferencias son muy relativas. Los IMAO tradicionales son inhibidores inespecíficos e irreversibles de la MAO, que mantienen el efecto hasta que vuelve a generarse el enzima (unas 2 semanas). Los hay no selectivos e irreversibles (IMAO clásicos), como la tranilcipromina; otros actúan como inhibidores reversibles de MAO-A (moclobemida) o de la MAO-B (selegilina).
El único IMAO clásico que permanece en el mercado es la tranilcipromina. No es precisamente el más deseable: tiene un incidencia bastante alta de crisis hipertensivas y una acción estimulante de tipo anfetamínico que puede inducir al abuso.
La moclobemida es un inhibidor específico y reversible de la MAO-A. Por consideraciones teóricas y experimentales, el hecho de ser reversible (no la especificidad) hace que sean menos probables las reacciones adversas por interferencia con alimentos y medicamentos aunque, de momento, no se puede asegurar que sea inocuo en tal sentido. La moclobemida es un fármaco poco experimentado y su papel en terapéutica no está definido aún. La eficacia parece semejante a la de los demás antidepresivos.
Los inhibidores selectivos de la MAO-B, por su parte, ostentan una acción antidepresiva muy débil. La selegilina se usa sobre todo en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. La capacidad de los IMAO de inhibir de forma total y no selectiva la monoaminooxidasa favorece la acumulación en el organismo de aminas vasopresoras exógenas pudiendo dar lugar a crisis hipertensivas. Es posible esta interacción con muchos medicamentos y con alimentos ricos en tiramina. La incidencia y gravedad del fenómeno es menor de lo que se creyó en otros tiempos, pero el paciente debe ser cuidadosamente instruido sobre los medicamentos y alimentos que debe evitar.
Muchas personas que padecen jaquecas asocian su aparición a la ingestión de determinados alimentos. La incapacidad del organismo para desactivar las aminas naturales presentes en los alimentos podría explicar la razón por la que algunas personas son más propensas a sufrir tales dolores de cabeza.
Las jaquecas son una dolencia reconocida clínicamente que afecta de forma sistemática entre un 8% y un 20% de la población. Pueden causar dolores crónicos agudos que impiden incluso acudir al trabajo; asimismo suelen trastornar la vida familiar.
Se sabe que en este dolor de cabeza intervienen numerosos factores, entre los que se incluye un historial familiar con antecedentes, estrés y determinados cambios hormonales. Por lo general afectan más a las mujeres que a los hombres. Los cambios en los hábitos de sueño, saltarse las comidas o ayunar son otros factores que pueden provocar fuertes dolores de cabeza en las personas propensas.
Se da por hecho que, en la mayoría de los casos, las jaquecas se deben a factores relacionados con el comportamiento y no hay una estimación exacta del porcentaje de dolores de cabeza directamente imputables a la dieta. Sin embargo, se ha establecido una relación entre las jaquecas y ciertos alimentos, como los quesos curados, las bebidas alcohólicas (especialmente el vino tinto), los alimentos en escabeche, en conserva o marinados, la col fermentada y frutas como el aguacate, las frambuesas y los plátanos.
Los ataques de jaqueca se han relacionado en estos casos con la presencia de determinadas aminas que se producen naturalmente en los alimentos y que contienen nitrógeno. Muchas de ellas contribuyen precisamente a dar a los alimentos su sabor y aroma característicos. De entre las aminas de los alimentos, la tiramina, la feniletilamina y la histamina son conocidas por sus efectos sobre el organismo. Aparentemente, las personas que padecen jaquecas no son capaces de metabolizar estas sustancias con suficiente rapidez, por lo que éstas permanecen más tiempo de lo normal en el organismo y provocan el característico dolor de cabeza.
La primera vez que se observó la relación entre las aminas y los dolores de cabeza fue casualmente en los pacientes depresivos que tomaban IMAO, fármacos que anulan el mecanismo natural de desintoxicación y provocan un incremento de los niveles de aminas en sangre.
Tanto médicos como pacientes sometidos a un tratamiento con IMAO deben conocer e identificar los alimentos que pueden comprometer la seguridad del recurso terapéutico utilizado. Quesos, extractos de carne para el caldo (pastillas), levaduras, vainas de habas, alimentos ahumados o escabechados, embutidos, fruta muy madura (especialmente plátanos y aguacates), bebidas ricas en cafeína o edulcoradas con ciclamato, vísceras y chocolate integrarían una lista nada exigua de alimentos prohibidos en depresivos tratados con IMAO, por el riesgo de efectos secundarios de carácter grave.
