Patricia Bolaños atiende con dedicación profesional el abordaje dietético y nutricional de las personas con trastornos de la conducta alimentaria (TCA). Desde hace cuatro años, es dietista-nutricionista del Instituto de Ciencias de la Conducta Dr. Jaúregui S.C.P de Sevilla, centro de referencia en este ámbito. Su diplomatura en Nutrición Humana y Dietética la ha completado con varios cursos de formación continuada, entre los que destaca el Máster en Dietética y Nutrición, que le ha permitido especializarse en su trabajo actual. Su reconocimiento más reciente es el premio a la calidad científica como coautora de la “Guía para el tratamiento dietético-nutricional en los Trastornos de la Conducta Alimentaria”, concedido por la Asociación Española de Dietistas-Nutricionistas (AEDN). Este reconocimiento, junto con su experiencia en este campo, permite considerarla como dietista-nutricionista referente en TCA. La experta asegura que, además de la anorexia y la bulimia nerviosas, hay otro tipo de conducta anómala que adquiere cada vez más importancia entre los jóvenes: la “ebriorexia”, frecuente entre adolescentes que restringen su alimentación durante la semana para poder ingerir gran cantidad de calorías a partir del alcohol durante el fin de semana.
En la actualidad, dada la notoria pérdida de importancia que registra la alimentación, cada vez son más frecuente los Trastornos de la Conducta Alimentaria No Especificados (TCANE), es decir, patologías que no cumplen criterios diagnósticos de la anorexia o bulimia nerviosas, según el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM IV-RT). Una tendencia habitual consiste en unir las emociones y alimentación, como ocurre en el trastorno por atracón (se dan atracones, como en la bulimia, pero sin conductas compensatorias) y en casos de sobrepeso. La comida se utiliza para aliviar emociones negativas, como el estrés, la tristeza o la ansiedad. Otro ejemplo de conducta anómala que está adquiriendo importancia es la “ebriorexia”, frecuente entre adolescentes que restringen su alimentación durante la semana para poder ingerir gran cantidad de calorías a partir del alcohol durante el fin de semana.
La osteoporosis en pacientes con anorexia nerviosa es frecuente, debido a la amenorrea por insuficiente reserva grasa para una adecuada síntesis de hormonas sexuales. Esta amenorrea tiene iguales consecuencias que en la menopausia y provoca afectación ósea (osteopenia u osteoporosis), dado que los estrógenos actúan como factor de protección ósea. Se recomienda una ingesta rica en calcio, e incluso, la utilización de suplementos. Sin embargo, todo tratamiento o medida prescrita es poco efectiva si no tiene lugar la recuperación de peso y de la función menstrual en la paciente con anorexia nerviosa. En personas adultas, la recuperación ósea es difícil, pero en adolescentes se produce un efecto compensador que facilita que esta situación sea reversible. Hay ejemplos de chicas adolescentes con anorexia en quienes, tras una densitometría ósea, se aprecia que su edad ósea corresponde a la de una mujer con 41-60 años, con un riesgo de fractura del 17%, muy alto para su edad.
Si el paciente tiene un diagnóstico de anorexia nerviosa y se encuentra en estado de desnutrición, lo más importante es la recuperación ponderal, junto con el tratamiento de todas las alteraciones nutricionales que pueda desarrollar (anemia, osteoporosis…). En pacientes con bulimia y con trastornos por atracón, la situación ponderal no suele ser el problema, dado que el índice de masa corporal a menudo es normal o de sobrepeso u obesidad. La actuación más urgente en este caso sería reducir la frecuencia e intensidad de atracones y conductas compensatorias (en el caso de la bulimia) y dar pautas de alimentación normal, sin dietas restrictivas. Aunque les sea recomendable la pérdida de peso, este tipo de dietas propician un aumento de los atracones. Las posibles alteraciones derivadas de vómitos, uso de laxantes, diuréticos, etc., obligan a una adecuada reposición hidroelectrolítica.
“No hay cambios en un trastorno o enfermedad si no hay cambios en muchas conductas y hábitos previos”
La definición más aceptada de “food craving” es el intenso deseo o necesidad de ingerir un alimento específico, así como la dificultad para resistirse a esa necesidad. Este fenómeno se observa con mayor frecuencia en bulimia nerviosa, trastorno por atracón, sobrepeso u obesidad, y debe considerarse siempre en el tratamiento dietético-nutricional de estos pacientes. En el estudio de validación de la versión española del Food Craving Inventory (publicado en el último número de 2010 de la revista ‘Nutrición Hospitalaria’), se detectaron diferencias de género. Se pudo apreciar una mayor preferencia por los dulces por parte de las mujeres, mientras que los hombres prefieren alimentos ricos en grasas saturadas y de alto contenido energético (comida rápida).
Este tipo de conversaciones pueden influir de forma negativa en la evolución del paciente, en especial al inicio del tratamiento. Una recomendación fundamental para la familia es evitar hablar sobre estos temas en casa. Este aspecto resulta incontrolable en otros contextos, como el de las relaciones sociales. Por ello, mediante el tratamiento dietético-nutricional se estimula la adquisición de un juicio crítico frente a todos los aspectos relacionados con la alimentación. La realización de dietas es algo que está presente en todas las edades a partir de la adolescencia, en todas las profesiones o clases sociales. La educación nutricional es esencial para conseguir el desarrollo de una capacidad crítica en el paciente que le permita no ser vulnerable ante este tipo de situaciones.
Más que importante, es uno de los aspectos clave para conseguir el éxito en el tratamiento dietético-nutricional. No hay cambios en un trastorno o enfermedad si no hay cambios en muchas conductas y hábitos previos. Pensar que alguien mejorará sin hacer nada para ello es garantía de cronicidad. En las consultas, se puede observar cómo resulta mucho más eficaz el tratamiento del paciente con una familia que acepta las pautas de alimentación planteadas y los cambios que se deben realizar en el ámbito familiar, en cuanto a los hábitos y patrones de alimentación. Es difícil que un paciente con un TCA sea capaz de llevar a cabo el correcto cumplimiento de las pautas de alimentación (totalmente normales) cuando el resto de miembros mantienen hábitos inadecuados: horarios irregulares, ver la televisión durante las comidas, saltarse comidas, tomar refrescos en el almuerzo y la cena, no comer pan ni postre, entre otros. Y todo esto, por desgracia, es cada vez más frecuente.
“La prevención debe realizarse sobre los factores que predisponen a desarrollar estas enfermedades y no focalizarla en hablar de las patologías y sus riesgos”
La edad de mayor riesgo para los TCA sigue siendo la adolescencia, edad en la que los cambios corporales, la necesidad de estar integrado en un grupo y de gustar, la búsqueda del “Yo” o la baja autoestima causan mayor vulnerabilidad ante estos trastornos. La imagen corporal comienza a adquirir importancia y, con ello, la realización de dietas. En el estudio Traditional and new strategies in the primary prevention of eating disorders: a comparative study in Spanish adolescents, publicado en la revista ‘International Journal of General Medicine’, se ha comprobado que la prevención debe realizarse sobre los factores que predisponen al desarrollo de estas enfermedades y no focalizar el esfuerzo preventivo en hablar de las patologías y sus riesgos. Informar no es prevenir. Es decir, se deben elaborar programas de prevención basados en aspectos nutricionales, autoestima, estrategias de afrontamiento, modelo ideal y medios de comunicación o imagen corporal y, todo ello, informando, cambiando actitudes y modificando conductas. La mera información no suele provocar cambios y, cuando lo hace, no siempre se dan en la dirección deseada.
Buena pregunta y difícil respuesta. La educación nutricional se lleva a cabo con los pacientes una vez que el estado nutricional es correcto y psicológicamente tienen capacidad para beneficiarse de ello. Al principio, los miedos que tienen provocan desconfianza hacia toda información “experta”. Con respecto a los familiares, en la mayoría de ocasiones, resulta más difícil trabajar con ellos que con los propios pacientes. La familia, al no considerar que tengan un problema con la alimentación, no suelen aceptar con facilidad recomendaciones para modificar hábitos de alimentación. Por ello, a la pregunta “¿por dónde empezar con los familiares?”, le corresponde la respuesta “por convencer de que comer es una necesidad vital del ser humano y no se puede (ni debe) hacer de cualquier forma”.
En ambos casos, es necesario explicarles la importancia de una alimentación correcta, hablar acerca de mitos y creencias irracionales sobre los alimentos, de los distintos grupos de alimentos, sus propiedades nutricionales, la alimentación como factor de prevención frente a enfermedades, la importancia de los horarios regulares, el consumo de alcohol y sus consecuencias, la alimentación como acto social, las comidas fuera de casa y la elaboración de una dieta variada y equilibrada. La forma de realizar la compra, organizar el menú semanal y dar a conocer nuevas recetas para aumentar la variedad en la alimentación son también otros aspectos.
Es cierto que los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son sobre todo psicológicos, pero a su vez muy complejos. El patrón nutricional de estos pacientes, así como las distorsiones cognitivas relacionadas con los alimentos y el peso corporal, causan serias alteraciones nutricionales y complicaciones médicas. Por tanto, es fundamental el abordaje interdisciplinar de estos trastornos, donde el papel del dietista-nutricionista es esencial en todas las fases del tratamiento para modificar conductas y hábitos erróneos hacia patrones de alimentación más saludables.
“El objetivo es conseguir que los hábitos adquiridos durante el tratamiento permanezcan tras la recuperación del paciente”
Los pacientes con TCA requieren ambas labores por parte del dietista-nutricionista. En primer lugar, es necesario corregir, mediante pautas de alimentación, todas las alteraciones nutricionales del paciente, entre ellas, la normalización del índice de masa corporal (relación peso/talla). Pese a que la alimentación es parte del tratamiento, es importante la educación nutricional dirigida tanto a los pacientes como a las familias. El objetivo es conseguir que los hábitos adquiridos durante el tratamiento permanezcan tras la recuperación del paciente. Por ello, es necesario educar, además de tratar al paciente.
En primer lugar, el dietista-nutricionista debe realizar una evaluación del estado nutricional del paciente (medidas antropométricas, composición corporal, exploración física, entrevista dietético-nutricional) para conocer su ingesta habitual, hábitos alimentarios y de salud, historia ponderal o creencias y mitos sobre los alimentos, entre otros aspectos. Tras la valoración, se establecen las pautas del tratamiento (médico-psiquiátrico, psicológico y dietético-nutricional y, en su caso, de enfermería). En cuanto al abordaje dietético-nutricional, según el estado nutricional del paciente, se utilizará una dieta que detalle alimentos y cantidades o bien se establecerán pautas de alimentación generales. Lo más recomendable es la última opción, ya que es la forma en la que menos se altera la dinámica familiar, muy afectada en estos trastornos. El paciente cumplimenta registros de alimentación, que acompaña de fotos digitales (realizadas antes y después de las comidas) que el dietista-nutricionista revisa cada semana para establecer los cambios necesarios hacia una alimentación normal.
Estudios recientes confirman que es frecuente que los adolescentes no desayunen, no tomen nada a media mañana ni en la merienda (salvo bollería o chucherías), solo coman un plato en el almuerzo sin pan ni postre y, en la cena, se decanten por comida rápida (precocinados, embutidos o algo de fruta). Cuando se pregunta a Patricia Bolaños por el análisis que hace de este panorama, lo describe “como una irresponsabilidad” porque “los hábitos alimentarios se adquieren en la infancia, en especial en el núcleo familiar”. “Una forma de prevención de los TCA es la educación nutricional para padres”, añade. A partir de ahí, se desarrollan los hábitos alimentarios que estos transmiten a sus hijos y esta labor educativa “conlleva un gran esfuerzo”, matiza la experta.
Bolaños explica con determinación cómo para que un niño desayune es fundamental que sus padres se levanten; para que coma algo a media mañana o la merienda, es esencial que estos se la preparen; para que coma dos platos, es necesario que en casa se cocine más; para que coma pan y fruta, debe haber disponibilidad de estos alimentos en casa; para que cene de forma adecuada y no comida rápida, precocinados, embutidos o solo fruta, los padres deben entrar en la cocina también por la noche.
Con respecto al consumo de chucherías o bollería industrial, “los padres son quienes compran estos productos para evitar discusiones en casa o quienes dan el dinero a los niños para que en el recreo o al salir del colegio se los compren”, critica la experta en TCA. Por ello concluye que la educación nutricional en colegios resulta ineficaz, si en los programas elaborados no se considera en gran medida a los padres. Si la familia aprende a comer bien, el niño será capaz de adquirir hábitos correctos de alimentación. Las familias que confunden educar con dejar hacer y permitir encuentran a menudo el resultado en forma de patologías y otros problemas cada vez más frecuentes en nuestra sociedad.
