Algunos cánceres, como los de colon y ovario, pueden derivar en carcinomatosis peritoneal, es decir, tumores que se adhieren al peritoneo o membrana que recubre todo el paquete intestinal. En la actualidad se dispone de una técnica, la quimioterapia hipertérmica intraperitoneal, que aplican centros muy especializados en el tratamiento del cáncer a pacientes seleccionados. Este método consigue más curaciones completas y, en caso de no lograrlas, la enfermedad se cronifica durante más tiempo. Así lo explica Antonio Cubillo, coordinador de la Unidad de Enfermedad Tumoral Peritoneal del Grupo Hospital de Madrid.
Se considera una forma de extensión locoregional de determinados tipos de tumores. Los más frecuentes son de origen ovárico o digestivo con implantes en el peritoneo, que es la membrana que recubre todo el paquete intestinal.
Si, pero no es un tumor, sino pequeñas adherencias al peritoneo de carcinomas, ya sean ováricos o del sistema digestivo.
“La carcinomatosis peritoneal es una forma de extensión localizada de determinados tipos de tumores”
Es difícil saber el número exacto. En tumores de ovario, en el momento del diagnóstico cerca del 50% ya ha desarrollado carcinomatosis. Entre quienes tienen cáncer de colon es menos frecuente, ya que del 10% al 15% la tienen cuando se les diagnostica la enfermedad. Sin embargo, en este último caso, durante la misma lo tendrán un 30% más.
Depende del estadio en el que se encuentre el tumor. Los tumores se clasifican según la escala internacional TMN: la T se refiere a la extensión, la M a la metástasis y la N a la afectación ganglionar. En función del grado en el momento del diagnóstico de acuerdo a esta clasificación, será más o menos probable que una persona desarrolle carcinomatosis durante su enfermedad.
“Las primeras etapas de carcinomatosis peritoneal son asintomáticas”
En principio, según la extensión de la carcinomatosis, las personas pueden estar asintomáticas. Las pruebas radiológicas clásicas, basadas en la anatomía, como el TAC, la resonancia magnética o la ecografía, pueden infravalorar el desarrollo de carcinomatosis peritoneal y no detectarla. Los síntomas más clásicos son los cuadros de pseudobstrucción intestinal, náuseas, vómitos entre media hora y una hora después de la comida, y cierta pérdida de peso y malestar general. En las pruebas en sangre se da una elevación de marcadores de cada tipo específico tumoral.
No se puede contemplar en general, sino de manera individual. Depende de multitud de factores: del estado general del paciente, de la extensión de la carcinomatosis, que se mide con el índice ICP (Índice de carcinomatosis peritoneal) y del origen tumoral. No tiene nada que ver con el carcinoma de origen gástrico, que es de mal pronóstico. El de origen ovárico o de colon son más frecuentes pero tienen un pronóstico intermedio. Siempre influyen el estado general del paciente, el tipo de carcinomatosis y los antecedentes patológicos previos, junto con la respuesta previa del paciente al tratamiento sistémico con quimioterapia o con fármacos dirigidos contra dianas tumorales.
“Entre un 10% y un 15% de los pacientes experimentan una curación completa, que depende de los factores previos”
La supervivencia es un parámetro muy influido por los factores citados y que determinan que un paciente tenga o no una curación completa. Hablar de ella implica que toda la enfermedad se haya superado con un tratamiento global (quimioterapia, quimioterapia intraperitoneal y cirugía) y que los pacientes nunca vuelven a recaer. Entre un 10% y un 15% de los pacientes experimentan una curación completa, que depende de los factores previos. En el resto de los pacientes aumenta el intervalo libre de progresión de la enfermedad. Esto quiere decir que, si la enfermedad iba a progresar en tres meses, ésta se retrasa a un año. Entre quienes no se curan, se dice que la enfermedad se cronifica a largo plazo, aunque acaban por fallecer.
En general, excepto en los centros especializados, se ha manejado de manera conservadora, con el tratamiento sistémico que se utiliza en cualquier otra localización metastásica. Ahora el enfoque ha cambiado, ya no se considera metástasis a distancia, sino una forma de extensión localizada en la cavidad peritoneal.
No es un tratamiento para cualquier persona. El paciente debe tener un buen estado general, un índice de carcinomatosis peritoneal adecuado y carecer de antecedentes serios previos, entre otros factores. Hay que elegir muy bien al paciente. Esta técnica no se aplica a cualquier edad, el límite está en los 70 años. De todas formas, hoy en día es más importante cómo se llevan los años (la edad biológica) que cuántos se tienen. Este tratamiento consiste en hacer una citorreducción máxima: cuando el cirujano acaba la extracción, no ve restos de la enfermedad. Si quedan restos, son microscópicos. Entonces, en el mismo proceso, se introduce la quimioterapia en el abdomen, con una máquina especial, que la perfunde a una temperatura por encima de 40ºC. En el cáncer de colon se administra oxaliplatino, en el de ovario, cisplatino, y en otros, mitomicina C. La intención es realizar estudios para probar otros fármacos.
“La quimioterapia hipertérmica intraperitoneal se aplica sólo en catorce centros de España, la mayoría del sector público”
Desde que conocemos su caso, ya tenemos el procedimiento para tratarlo con determinada quimioterapia y valorar si tiene una buena respuesta. Se le realiza una evaluación con una tomografía axial computerizada (TAC) completa -de tórax, abdomen y pelvis- y, en nuestro centro, también una tomografía por emisión de positrones (PET-TAC). A algunos pacientes se les practica una laparoscopia previa para calcular el índice de carcinomatosis intraperitoneal, aunque no es imprescindible. El especialista de la Unidad de Oncología Médica lo evalúa y el cirujano lo interviene. También se hace un estudio de anatomía patológica.
El paciente puede hacer una vida normal, aunque hay un riesgo de complicaciones postquirúrgicas, al tratarse de una intervención de grado mayor que otras cirugías de oncología. Entre el 10% y el 15% de los pacientes se curan. El resto consigue alargar el intervalo libre de progresión de la enfermedad.
La quimioterapia hipertérmica intraperitoneal es una técnica de especial complejidad, que debe realizar un equipo multidisciplinar de profesionales y en centros especializados que reúnan y acrediten tener la suficiente experiencia, capacidad y casuística. Por eso, en la actualidad, sólo catorce centros de toda España la aplican, de los cuales, la mayoría (11) pertenecen al sector público, según informa el Grupo Hospital de Madrid.
En este grupo, la puesta a punto del Programa de Quimioterapia Hipertérmica Intraperitoneal (HIPEC) ha sido posible gracias a la implicación de varios servicios, como son los de Cirugía General y Digestiva de los hospitales universitarios Madrid Montepríncipe, Madrid Sanchinarro y el Centro Integral Oncológico Clara Campal (CIOCC), anexo al mismo, en colaboración con su Servicio de Oncología. La aplicación de esta técnica requiere de la implicación de oncólogos médicos, cirujanos, ginecólogos y otros especialistas, que se encargan del seguimiento postquirúrgico de los pacientes y de comprobar que no ocurra una recurrencia (nuevo desarrollo) del tumor.
Según el Grupo Hospital de Madrid, procedimientos complejos como la HIPEC, que supone un reto no sólo por la complejidad de la técnica en sí, sino en el ámbito organizativo (ya que deben cooperar los especialistas citados, además de los anestesistas y especialistas en cuidados intensivos), debe realizarse siempre en hospitales con demanda suficiente de pacientes y capacidad de innovar.
