Este investigador dirige el Centro de Diagnóstico de Lesiones Pigmentadas del Hospital Clínico de Barcelona, unidad de referencia en toda España. Su principal campo de investigación abarca el cáncer cutáneo, los tumores melanocíticos y el melanoma, y ha tomado parte en la definición de técnicas de diagnóstico por imagen “in vivo” con microscopios de epiluminiscencia (o dermatoscopia, que permite identificar estructuras de la piel no identificables a simple vista) y confocales (técnica de láser no invasivo para el estudio de las lesiones cutáneas con unos resultados similares a la biopsia). También dirige y asesora diversos proyectos de susceptibilidad genética, estudio molecular del tumor y de las metástasis y nuevas estrategias de tratamiento del melanoma y cáncer cutáneo. Le preguntamos en concreto sobre aspectos relacionados con el asesoramiento genético en el melanoma familiar.
No es un melanoma muy frecuente (10% de los casos), pero sí importante. El riesgo de aparición o reaparición se multiplica por 50 cuando se constata una herencia autosómica dominante de la susceptibilidad; lo que ocurre al identificar dos casos de melanoma en familiares de primer grado y tres o más casos en familiares de grado distinto. El grado de penetración varía según la edad.
El melanoma es uno de los tumores más agresivos en humanos; una de cada 85 personas desarrolló un melanoma maligno en el año 2005, pero para 2015 está previsto que lo haga una de cada 50. Sabemos también que puede asociarse a otras neoplasias, aunque la relación no está bien establecida.
La identificación de tres genes cuyas mutaciones son origen de esta enfermedad. Se trata de dos genes -el CDKN2A y el CDK4- que multiplican el riesgo por 50, y otro de menor penetración, el MC1R, que multiplica el riesgo por 14. Este último, sin embargo, causa que el melanoma pueda debutar diez años antes que en los demás casos e incrementa el riesgo de aparición de melanomas múltiples. Es característico en individuos pelirrojos.
“Nadie está a salvo de sufrir un cáncer de piel por ser una persona sin melanoma familiar o con un fototipo menos arriesgado”
En primer lugar, determinamos si la mutación se ha heredado o no (dos portadores pueden tener tres hijos, y no todos van a portar la mutación), luego establecemos un perfil de riesgo de acuerdo a la edad, fototipo (piel morena o clara, cabello negro, rubio o pelirrojo) y establecemos una vigilancia precoz. Identificado a tiempo, el melanoma es tratable con garantías de éxito. Sin el consejo, sin la vigilancia, un paciente con melanoma familiar puede desarrollar un tumor maligno a los 48, por poner un ejemplo, otro a los 59 y fallecer con la aparición de un tercero a los 60.
Nadie puede echar la culpa al sol, pero nadie está a salvo tampoco de un cáncer de piel por ser una persona sin melanoma familiar o con un fototipo menos arriesgado. Científicamente, se establece que la radiación ultraviolada daña la piel; el moreno es una reacción fisiológica de defensa frente a la agresión de la luz solar. Lo que también está claro es que las personas de piel más clara o con antecedentes familiares de melanoma corren más riesgo en caso de exposición. Estas personas deben autoexplorarse la piel con frecuencia, someterse a una dermatoscopia y solicitar al dermatólogo la elaboración de un mapa corporal total de la piel.
Proteger la piel con cremas es importante, es necesario, pero no suficiente. Hay que entender es que el sol, que es beneficioso en muchos aspectos, daña la piel y no debemos exponernos nunca a él sin más; menos aún los menores de 15 años, con una piel mucho más sensible a este tipo de heridas que degenerarán con el tiempo en melanomas.
No del todo. La identificación es el punto de partida, pero hay todo un trabajo clínico que viene a continuación, sometiendo la piel del paciente a una vigilancia periódica con dermatoscopía digital y microscopio de reflactancia confocal. Nuestra unidad cuenta con dermatólogos expertos en lesiones pigmentadas, enfermeras especializadas en consejo genético, psicooncólogos y biólogos que trabajan de forma multidisciplinaria.
El melanoma familiar no es centra en un solo paciente, sino en una familia, comprende una valoración clínica y dermatológica que tiene en cuenta no sólo aspectos médicos sino también emotivos. En la prevención, es muy importante que el paciente gestione bien una serie de actitudes que el psicólogo sabe inculcar mejor aún que un especialista médico.
La edad media de aparición del melanoma es de 55 años. Si es familiar desciende a los 44 años y si, además, se asocia al gen CDKN2A cae ya a los 34. La edad más precoz corresponde a las mutaciones del gen MC1R, con 24 años.
Sólo tres, pero esos tres son responsables de la mitad de los casos. También está en estudio la interacción entre distintos genes y determinados nevus (lunares). Se sabe, por ejemplo, que una piel pigmentada con muchos lunares multiplica por diez el riesgo de aparición de melanomas.
Cabe decir que en el mundo sólo hay tres países que cuenten con una unidad de asesoramiento genético de estas características: Australia, EE.UU. y Holanda. En el transcurso de los 12 meses que llevamos funcionando, la unidad del Clínic ha atendido ya a 130 familias, y en una cuarta parte hemos identificado mutaciones genéticas que predisponen a sufrir cáncer de piel.
El equipo de Josep Malvehy está investigando también el potencial de un compuesto extraído del helecho (“Polypodium leucotomos”) que podría proteger la piel tomándolo por vía oral.
“En nuestras indagaciones, este compuesto se muestra como una estrategia beneficiosa para el 90% de los pacientes con un riesgo muy elevado de melanoma familiar”, explica Susana Puig, colaboradora de Malvehy. Este producto oral, todavía en fase de estudio, se administra a los pacientes de riesgo entre mayo y septiembre (los meses de mayor insolación), a razón de entre una y tres cápsulas al día. “Se ha visto que este agente vuelve la piel más resistente a la luz ultravioleta y queda, así, más protegida”. Puig informa que la unidad está investigando asimismo, con idéntico propósito, los beneficios de la vitamina D.
