No hay enfermedades, sino enfermos. Esta afirmación, válida para cualquier patología, lo es todavía más en el caso del cáncer. Cada tumor se comporta de forma diferente y, por lo tanto, es necesario aplicar tratamientos personalizados, a la medida de cada paciente. La identificación de sustancias que expresan los tumores, denominadas marcadores, y la realización de xenoinjertos -de tejido animal en el hombre- son algunos de los avances médicos que han permitido poner en práctica esta medicina oncológica modificada.
Medicina diferenciada
“El café para todos” ya no tiene sentido. Desde hace tiempo, la palabra cáncer, en realidad, engloba a más de 200 enfermedades. Además, ningún enfermo es igual a otro. Los profesionales de la medicina son conscientes de que a un paciente no le funciona el mismo tratamiento que a otro. En palabras de Manuel Hidalgo, director del Centro Integral Oncológico Clara Campal (CIOCC), “no hay dos tumores iguales, todos son distintos; no hay enfermedades, sólo pacientes”.
El modelo “one size fits all” (“todo sirve para todos”) ya no es válido. El grupo más pequeño de pacientes que se puede seleccionar para tratar de manera adecuada una enfermedad oncológica es una sola persona, según expuso Hidalgo dentro del “Ciclo Medicina individualizada, innovación sanitaria y desarrollo económico”, organizado por la Fundación Bamberg y el Instituto Roche, con la colaboración del Ministerio de Ciencia e Innovación y el Centro Superior de Investigaciones Científicas (CSIC). El reto actual de la medicina individualizada aplicada a la oncología es desarrollar, aprobar y utilizar tratamientos para cada uno de los enfermos.Marcadores pronóstico
En los últimos años se han descubierto algunos marcadores tumorales (sustancias que se encuentran en el organismo cuando hay cáncer) que permiten augurar con bastante fiabilidad la evolución del tumor y su pronóstico. Pero no todos los tumores expresan los mismos marcadores. El estudio de estos ayuda a los oncólogos a predecir el comportamiento y la reacción a determinados tratamientos, así como la estrategia terapéutica óptima para cada uno.
El estudio de los marcadores permite predecir cómo se va a comportar cada tumor y cuál va a ser la estrategia terapéutica óptima para hacerle frente
Algunos de estos marcadores se utilizan de forma rutinaria en la práctica clínica para decidir el mejor tratamiento en algunos de los cánceres más comunes, como el de pulmón, el de mama y el de colon. En el cáncer de pulmón se ha confirmado que, en los pacientes con una mutación en el gen EGFR (receptor del factor de crecimiento epidérmico en sus siglas inglesas), la respuesta al tratamiento con erlotinib (inhibidor del EGFR) y su supervivencia son mucho mayores. Este receptor se inhibe con cantidades menores y concentraciones más bajas de agente quimioterápico, y es más eficaz. Logra supervivencias de entre 26 y 30 meses, muy superiores a la media en estos pacientes.
Disponer de este marcador permite seleccionar a los pacientes con esta mutación, más sensibles al tratamiento. Aunque ninguno es perfecto ni infalible, se ha comprobado que con todos los pacientes se cumplen estas pautas y se consigue aumentar la supervivencia. En las enfermas con cáncer de mama, hace tiempo que se ha identificado un marcador, el HER2+, que implica que el tumor será más agresivo y frente al cual es útil el tratamiento con trastuzumab. Además, las pacientes que expresan receptores hormonales de estrógenos y progesterona, responden a manipulaciones hormonales como la administración de tamoxifeno o inhibidores de la aromatasa.
En otro de los cánceres más comunes, el de colon, también se ha identificado el K-RAS, un marcador de resistencia que permite descubrir en qué pacientes no funcionará el tratamiento.
Junto a estos tres, se investigan numerosos marcadores con la misma finalidad: conocer lo mejor posible al enemigo para afinar la puntería y el tratamiento para atacarlo. Cada vez se conocen más marcadores, que cuentan, además, con mejor valor predictivo. También se sabe que los pacientes que tienen una mutación al EFGR responden mejor al tratamiento. Otros que se resisten a la terapia, cuentan con la posibilidad de ser estudiados con otros marcadores para analizar el perfil de los tumores.
Recorrido del paciente
¿Cuál es el protocolo que se sigue para decidir el tratamiento oncológico para cada paciente? El CIOCC, centro que pertenece al Grupo Hospital de Madrid (Grupo HM), dispone de un Laboratorio de Dianas Terapéuticas en el que se crean paneles moleculares que permiten determinar el perfil genético-molecular de cada paciente. El primer paso que contempla el protocolo terapéutico de este centro es ofrecer a todos los enfermos ese panel, con diez marcadores entre los que figuran HER2+, K-Ras y EGFR. Estos analizan el tumor y ofrecen una medicina muy personalizada.
En ocasiones, es necesario tomar muestras del tumor y enviarlas a otros laboratorios, sobre todo a EE.UU., donde se aplica un panel con 20 marcadores más. Esto significa que, en total, se prueban 30 marcadores.
Una de las principales ventajas de los xenoinjertos es probar los fármacos en ratones antes de hacerlo en los pacientes
El tercer paso, hasta ahora sólo posible en algunos pacientes, es el xenoinjerto. Consiste en tomar una muestra de un tumor de gran tamaño (entre quienes se van a operar) o de un tumor accesible a través de una biopsia sin morbilidad (que no sea agresiva ni ocasione muchas molestias), para trasplantárselo a un ratón y analizar su comportamiento y reacción a determinados medicamentos. Ésta es una de las principales ventajas de los xenoinjertos: los fármacos se prueban en ratones antes de hacerlo en pacientes. Aunque la respuesta a los medicamentos que experimentan los tumores en ratones no es equiparable por completo a la que se produce en los humanos, la correlación es buena.
En la actualidad, sólo es posible seleccionar para este proceso entre un 20% y un 30% de los pacientes oncológicos. Una parte de la investigación consiste en intentar aplicarla a un número mayor de enfermos y acelerar los tiempos precisos para estudiar el tumor, disminuir el volumen de tejido necesario para ello y aplicar algoritmos bioinformáticos.
Se necesitan entre seis y ocho meses para llevar a cabo estudios de xenoinjertos. Sin embargo, algunos pacientes no disponen de ese tiempo. Esto no significa que pueden beneficiarse sólo de este gran banco de pruebas quienes padezcan cáncer en estadios iniciales. También pueden ser candidatos los pacientes que estén en la fase III de la enfermedad, e incluso, fase IV con buen pronóstico, es decir, que responden bien al tratamiento en enfermedades como el cáncer de colon, cuya supervivencia puede alcanzar los dos años.
En estos supuestos, habría tiempo para realizar el xenoinjerto y comprobar la respuesta a los fármacos. En cambio, en pacientes con otro tipo de cáncer avanzado, como el de páncreas en estadio IV, con una supervivencia que no supera los seis meses, no habría tiempo suficiente para recurrir al xenoinjerto.
