El síndrome de Dravet es una epilepsia refractaria o resistente a los tratamientos que se padece de por vida. Se debe a una mutación genética y se caracteriza por manifestarse en el primer año de vida del lactante. Los afectados deben convivir con serias limitaciones físicas, a menudo acompañadas de retraso cognitivo. Y aunque los tratamientos actuales logran disminuir las crisis que padecen, no siempre ocurre en todos los que sufren el síndrome. Además, esta epilepsia es la que tiene más tasa de mortalidad dentro de los primeros diez años de vida, cifrada entre un 17% y un 18% de los casos. No obstante, recientemente han empezado a llegar buenas noticias: se han publicado estudios de tres series de pacientes que han sobrevivido más de 20 años y, de ahí que se conozca que, con la edad, el número de crisis decrecen, explica en esta entrevista Francesc Sanmartí, jefe de sección del Servicio de Neurología del Hospital Sant Joan de Déu, de Esplugues de Llobregat (Barcelona), coordinador de la Unidad de Epilepsia Pediátrica de este hospital y discípulo de la descubridora de este síndrome, Charlotte Dravet.
Este síndrome fue descrito por Charlotte Dravet en 1978 y después reconocido por la Liga Internacional de la Epilepsia como un síndrome que afecta a los lactantes dentro de su primer año de vida. Se empezó a difundir a partir de las décadas de los 80-90. Y, de ahí, su conocimiento se ha extendido como una mancha de aceite.
Por la aparición de convulsiones durante el primer año de vida, que se asocian inicialmente con la fiebre y que, en general, afectan a la mitad del cuerpo (al lado derecho o al izquierdo) y son de larga duración (de 15, 20, 25 o 30 minutos). Este síndrome comienza a los seis o siete meses de edad. A partir del primer año, surgen crisis, pero sin fiebre, y estas pueden ser focales o parciales, si afectan a una parte del cuerpo; motoras, es decir, sacudidas generalizadas; o bien ausencias atípicas. El número más importante de crisis se presentan hasta los 12-13 años.
“Hay pacientes que, a pesar de los tratamientos, tienen crisis diarias”
Disminuyen, pero persisten las convulsiones durante el sueño. Un hecho característico es que los niños más pequeños pueden tener crisis al introducirlos en el agua, durante el baño. Todo esto, junto con el resto de características citadas del síndrome agudo, permite sospechar que se está ante este tipo de epilepsia. Si hiciéramos una historia de la enfermedad, a partir de los 40 años, las crisis aún se separan más, pero también se puede llegar a padecer entre una y diez crisis al año. Es un síndrome que se sufre toda la vida.
No hay datos epidemiológicos exactos y la incidencia oscila entre un caso por cada 20.000 habitantes y uno por cada 40.000 habitantes. Esto significa que en España podría haber unos 1.000 casos al año de síndrome de Dravet. Esta dolencia es de origen genético: se produce debido a la mutación de un gen que afecta a los canales del sodio y que se denomina SCN1A. Estas mutaciones permiten confirmar el diagnóstico, mediante un test genético que se realiza con una toma de sangre en distintos laboratorios de España, sobre todo en Madrid, en la Fundación Jiménez Díaz o en el Hospital La Paz, entre otros.
Con medicamentos. Hay dos asociaciones clásicas de medicamentos y cada una de ellas incluye tres fármacos: una es el Depakine ® asociado a Noiafren ® y Topamax ® y la otra el Depakine ®, Noiafren ® y Diacomit ®. Esta epilepsia no es susceptible de tratarse con cirugía.
“La incidencia de mortalidad ha disminuido gracias al mejor conocimiento de la enfermedad y a su mejor tratamiento”
Los pacientes pueden mejorar, pero como sucede en todas las enfermedades, el síndrome tiene un espectro de afectación, de manera que hay un amplio abanico de posibilidades de responder a los tratamientos. Hay personas que, a pesar del tratamiento, tienen crisis diarias; otros las tienen una vez a la semana o al mes. Por lo tanto, el abanico de posibles respuestas es amplio y no se puede prever su evolución cuando un enfermo tiene un año de vida. Hay pacientes que, incluso, pueden llegar a tener más crisis y más estatus de mal epiléptico.
Sí, aparte de estas crisis epilépticas, pueden tener signos neurológicos y alteraciones como la ataxia, que consiste en caminar con la base de sustentación (las piernas) un poco abiertas, con una marcha parecida a la de los patos, así como una manera muy peculiar de andar, como agachados; sufren temblor y torpeza en la manipulación fina; en el habla tienen dificultades para articular palabras; presentan rigidez en los brazos o piernas afectados; y también padecen alteraciones de la columna vertebral, cifosis o cifoescoliosis, pies planos, afectación motora y posibilidades de retraso cognitivo. De hecho, los que tienen menos afectación al caminar también son los que están mentalmente más preservados. Pero nunca alcanzarán una inteligencia normal, sino que, según el grado de afectación, sufrirán dificultades cognitivas variables.
Es importante tratar y diagnosticar de forma precoz el estatus de mal epiléptico, que debuta en el lactante con crisis de 15-25-30 minutos o más. Cuanto antes se instaure el tratamiento, más posibilidades hay de que estos afectados no tengan crisis prolongadas que puedan conducirles a una afectación cognitiva más importante. En cuanto al diagnóstico, no se tarda en hacerlo, porque cuando un niño pequeño sufre una convulsión de esta duración, se le suele llevar rápidamente a urgencias o a un centro de atención primaria. Ante un episodio de este tipo es esperable que el centro que lo reciba conozca este síndrome y lo diagnostique.
“La evolución de esta epilepsia refractaria depende mucho de cada paciente”
Se puede confundir con un determinado tipo, aunque actualmente se ha reducido mucho, que afecta a pacientes inmigrantes. Se trata del síndrome Hemiconvulsión, Hemiparesia y Epilepsia (HHE). Este se caracteriza porque, en un proceso febril, el paciente sufre una hemiconvulsión (una convulsión en la mitad de su cuerpo) y, a partir de esta, se instala una duración exagerada de la crisis que conduce a la hemiplejia y, más adelante, a la epilepsia. De ahí su nombre. No obstante, ha mermado mucho en el nivel asistencial pediátrico. Cuando los niños empiezan a convulsionar y tienen crisis febriles, se les receta un medicamento, el diazepam rectal, de manera que esta crisis convulsiva se para y no da consecuencias. Son dos cuadros que podrían confundir, aunque ningún síndrome HHE comienza antes del año de vida, mientras que el síndrome de Dravet sí debuta durante el primer año de vida.
No, no es hereditario. La mayoría de pacientes presentan mutaciones de “novo”. Es decir, que se manifiestan en ellos por primera vez, pero los padres no las tenían. Es raro que los padres también tengan la mutación.
La epilepsia resistente al tratamiento, por desgracia, tiene una tasa de mortalidad más elevada, entre el 17% y el 18% de los casos. La causa más frecuente de mortalidad es la muerte súbita, es decir, en la que un niño fallece durante una fase de tranquilidad durante el sueño, sin tener ninguna crisis ni haberse agravado su enfermedad y tomando la medicación. Otra posible causa de mortalidad es el estatus de mal epiléptico prolongado y que no se para a tiempo. Sin embargo, esta posibilidad es cada vez menos frecuente, gracias a las mejoras que se han producido con los tratamientos. Otra causa es la infección, sobre todo, de las vías respiratorias. De hecho, el 50% de las crisis están provocadas por infecciones. Además, durante las convulsiones, estos pacientes también pueden hacer una aspiración de un vómito, que este pase a las vías respiratorias y fallecer por esta causa. Otras veces se desconoce el motivo del fallecimiento. No obstante, la incidencia de mortalidad por estatus de mal epiléptico, que es la segunda causa más frecuente de mortalidad de estos enfermos, debido al mejor conocimiento del síndrome y a su mejor tratamiento, ha disminuido en los últimos años.
“Recientemente, se han publicado estudios con poblaciones de pacientes que han vivido más de 20 años”Recientemente, se han publicado estudios sobre series con poblaciones de pacientes que han vivido más de 20 años, una de ellas de la propia doctora Dravet, de 2009; otra de F. E. Jansen (2006); y otra del japonés M. Akiyama (2010). De momento, no se puede decir que los pacientes sobrevivan 70 u 80 años: aún no lo sabemos. Todo está ligado a la evolución de cada caso, a cuál haya sido el tratamiento y su respuesta. A veces, a pesar de diagnosticar y aplicar el tratamiento correcto, estos pacientes mueren.
La evolución de la dolencia depende mucho de cada paciente. Y esto lo saben en la Fundación del Síndrome de Dravet: hay pacientes gravemente afectados y también los que solo tienen una crisis al año y que ni pertenecen a la asociación. El mensaje es que se debe intentar hacer un diagnóstico precoz y aplicar un tratamiento médico lo antes posible.
En los últimos años, se ha centrado en el diagnóstico genético. La genética de la enfermedad es lo que más dinero se lleva a nivel mundial, sobre todo en EE.UU. y países desarrollados. Pero lo que está claro es que tanto este diagnóstico como el tratamiento se deben hacer de manera precoz. A pesar de ello, hay pacientes que no evolucionan bien y que inician un viacrucis para recabar una segunda, tercera y cuarta opinión sobre su caso. El síndrome de Dravet es una epilepsia refractaria, para toda la vida y que, dentro de los primeros años de evolución, es la que más porcentaje de mortalidad tiene.
La dieta cetogénica es otra posible opción terapéutica para los pacientes con el síndrome de Dravet. Es un plan nutricional para lograr que aumenten los cuerpos cetónicos y, con ello, disminuir las crisis de esta epilepsia. Pero para seguirla, los niños afectados deben ingresar en el hospital entre cuatro y cinco días, en los que se evalúa cómo la toleran. Hay diferentes proporciones de esta dieta, como tres a uno o cuatro a uno, lo que significa que por cada tres partes de grasas o proteínas se les da solo una parte de hidratos de carbono, que es lo que más les gusta comer. De hecho, al llegar a la adolescencia y la etapa adulta a muchos afectados les resulta difícil seguirla, según información de Francesc Sanmartí.
Asimismo, para que funcione, es fundamental que se aplique lo más precozmente posible. Si se intenta cuando el afectado ya tiene 10, 11 o 12 años, no surte efecto. Pero esta dieta “aunque puede disminuir las crisis, no es la panacea, sino una posibilidad más, como lo puede ser intentar administrar otro fármaco y que este funcione o no”, advierte Sanmartí.
