Preservar la fertilidad es una opción ilusionante que tienen las mujeres y los hombres jóvenes con cáncer. En el caso de las mujeres, se pueden congelar los óvulos o el tejido ovárico, mientras que, en el de los hombres, se congela una muestra de semen. Aunque la prioridad de los profesionales médicos ante un paciente con cáncer sea lograr que sobreviva, poco a poco cala la idea de que estos pacientes no solo sobrevivirán, sino que después podrían ser padres. Este es el mensaje de esperanza, apoyado en información clínica, que lanza en esta entrevista Juan Antonio García Velasco, director del Plan de Preservación de Fertilidad en Pacientes Oncológicos y director de IVI Madrid.
Entre los tumores más frecuentes figura el cáncer de mama, que afecta a una de cada nueve mujeres y que, cada vez, vemos con más frecuencia en mujeres jóvenes, así como las leucemias y los linfomas, que son más prevalentes en edades tempranas. A estas edades más jóvenes, entre el 60% y el 70% de los tumores corresponden a cáncer de mama, entre un 20% y un 25% son tumores hematológicos (de la sangre) y el resto, tumores más infrecuentes. En el caso de los varones, los más habituales son tumores testiculares, seminomas y hematológicos, como los linfomas.
Sí. Aunque siempre ha habido casos, sufrir cáncer de mama a los 25 años era muy raro. Pero en los últimos años, la edad de inicio se ha adelantado bastante.
“En los últimos años, la edad de inicio del cáncer de mama se ha adelantado bastante”
El factor principal y más conocido, ya que se dispone de mucha experiencia al respecto, es el tratamiento oncológico: la quimioterapia y la radioterapia actúan sobre las gónadas (testículos y ovarios), son lesivas para las células germinales, pueden dañarlas y conducir, en la mayoría de las mujeres y de los hombres, a la infertilidad. Otras veces, puede quedar una fertilidad residual. Pero en la mayoría de los casos, cuando el cáncer está curado, se produce una menopausia precoz y esterilidad. Depende del tratamiento y la edad a la que este se recibe.
La quimioterapia con agentes alquilantes (fármacos que atacan directamente el adn de una célula) puede dañar muchísimo los ovarios. Cuando la mujer es más joven, el pronóstico es mejor. Si tiene 20 años, la probabilidad de que fallen sus ovarios es cuatro veces mayor que en mujeres sanas de su edad, mientras que, en una mujer de 38 años, la probabilidad de fallo ovárico precoz es 20 veces mayor que en otras mujeres de su misma edad. Esto tiene que ver con cuántos óvulos u ovocitos quedan. A los 20 años, si se pierden algunos, quedan más. Sin embargo, a medida que la mujer se hace mayor, quedan menos.
Exacto. En los varones está muy claro: los seminomas son tumores que afectan a los testículos; el cáncer puede afectar a la calidad seminal y hacer que esta sea baja. En las mujeres jóvenes, antes de recibir el tratamiento oncológico, se ha constatado que es posible que ya tengan los ovarios dañados porque el carcinoma de mama no solo afecta a la mama, sino que es una enfermedad sistémica (global) que puede afectar a todo el cuerpo, incluidos los ovarios.
“La quimioterapia y la radioterapia pueden provocar infertilidad en la mayoría de los hombres y mujeres”
Puede coincidir que una mujer joven tenga un cáncer y también que sea infértil y que esta infertilidad no se descubra hasta que se le diagnostique la enfermedad oncológica. Sin embargo, la infertilidad es frecuente: afecta a una de cada diez personas y, si tienen cáncer, es difícil discernir si es previa o se puede achacar a la enfermedad.
No tanto como nos gustaría, pero sí que empiezan a informar a los pacientes. La prioridad de los oncólogos es salvarles la vida, pero gracias a los avances en este ámbito, ahora la supervivencia es mayor y, debido a que muchos varones y mujeres sufren cáncer a una edad más temprana, no solo van a vivir, sino que se puede pensar en una segunda fase posterior: evitar sus efectos secundarios. Uno de ellos es la pérdida de la fertilidad. Hasta ahora, los oncólogos han percibido la preservación de la fertilidad como un aspecto secundario y poco prioritario en el tratamiento de sus pacientes. Esto no solo ocurre en España, sino también en Europa y en EE.UU. La experiencia que tenemos al respecto es aún reciente, aunque en todo el mundo ya hay miles de casos tratados.
Se pueden hacer dos cosas: congelar óvulos o tejido ovárico. La ley lo permite en España desde el año 2006. Cada técnica tiene sus ventajas y sus inconvenientes. El tejido ovárico se puede congelar con inmediatez, una vez que el oncólogo recibe nuestra carta y da su consentimiento. Bajo anestesia general, por cirugía laparoscópica (a través del abdomen), se extrae un fragmento de tejido ovárico o un ovario entero. Por lo general, después de recibir quimioterapia puede haber un ovario no funcionante y, al menos de esta forma, la paciente tiene tejido ovárico congelado que se le podrá trasplantar después.
“Después del tratamiento contra el cáncer, la paciente debe esperar un tiempo prudencial antes de quedarse embarazada”
La congelación de óvulos es la más utilizada. El procedimiento empleado es el mismo que para realizar una fecundación in vitro (FIV), aunque la estimulación de los ovarios -durante ocho o diez días- no es convencional. Se busca que no aumenten ciertas hormonas, como el estradiol (los estrógenos), que son las que preocupan al oncólogo. Para conseguir que el ovario produzca ocho o diez óvulos -a diferencia de la ovulación “habitual”, a menudo, de solo uno-, la paciente debe administrarse una inyección diaria y se le realizan ecografías para controlar el crecimiento de estos folículos. Una vez que están maduros, bajo sedación, se extraen, se congelan y, a partir de ahí, la paciente ya puede someterse a su tratamiento oncológico.
En el caso de un cáncer, como el de mama, siempre existe un período de dos o tres semanas, entre que se realiza la cirugía, se valora el estadiaje del tumor y se inicia la quimioterapia. Nosotros actuamos dentro de ese plazo. En cambio, ante una leucemia, no se dispone de tiempo. Por eso, en función del tipo de tumor, se elige una técnica u otra.
Después del tratamiento del cáncer, se espera a que la paciente esté curada por completo, entre tres y cinco años. Primero se comprueba si es fértil. Para ello, se le realiza un estudio de la reserva ovárica y, si se considera que será fácil para ella quedarse embarazada sola, se le anima a intentarlo durante seis meses. Transcurrido ese tiempo, si no lo consigue y tiene tejido ovárico congelado, se le puede transferir o trasplantar, o si tiene óvulos congelados, realizarle una FIV.
“Hace años, se consideraba que el embarazo después del cáncer podía ser perjudicial y ahora se ha visto que no es así”
Por eso los oncólogos aconsejan dejar pasar un mínimo de entre tres y cinco años, lo que depende del tratamiento oncológico y del tumor, para considerar que una paciente se ha curado, que puede llevar una vida normal y tener un embarazo. Hace años, se consideraba que el embarazo después del cáncer podía ser perjudicial y ahora se ha visto que no es así.
Es infinitamente más sencillo. A los varones que se les diagnostica un cáncer, al día siguiente se les puede recoger una muestra de semen en buenas condiciones, que se congela, y dos o tres días después, empezar el tratamiento o cirugía. Igual que ocurre en la mujer, hay que esperar un tiempo prudencial, hasta que el hombre esté curado. Se le realiza un análisis del semen y, si se comprueba que ha sido muy dañado y que no es fértil, se recurre a la muestra congelada y se trata a su pareja para conseguir una gestación. La congelación del semen es mucho más fácil.
Este tejido no “caduca”. Se congela a una temperatura muy baja, de -196 ºC, en nitrógeno líquido, donde no hay metabolismo, por lo que no se estropea. Esto explica que haya niños nacidos después de haber estado congelados los embriones durante diez años. Esta posibilidad de congelar durante tanto tiempo las muestras diminuye la presión a la futura madre o padre.
El tratamiento integral del cáncer en una mujer u hombre jóvenes, en edad fértil, no solo debería incluir la terapia oncológica que precisen, sino también la opción de preservar la fertilidad. En la actualidad, las técnicas que lo permiten están disponibles, pero aún se han de difundir más. En el caso de la mujer, en la sanidad pública se ofrece más la congelación del tejido ovárico y menos la congelación (o vitrificación de óvulos), explica Juan Antonio García Velasco.
A su juicio, las diferentes opciones para preservar la fertilidad se deberían extender y habría que informar más a los pacientes jóvenes con cáncer de la posibilidad de ser madres o padres una vez finalizado el tratamiento, porque supone introducir un elemento que aporta ilusión y que, incluso, puede ayudar en el proceso de curación: “Ayuda a los pacientes a llevar mejor la quimioterapia, con sus efectos secundarios, y a un mejor cumplimiento del tratamiento”, apunta García Velasco.
En el Programa de Preservación de la fertilidad que dirige en el IVI, ya se han congelado muestras de más de 300 mujeres y más de 200 varones. Al ser un programa reciente (nació en 2007), todavía no se han llevado a cabo transferencias de óvulos o embriones para conseguir un embarazo en estas mujeres con cáncer, ya que aún no ha habido tiempo suficiente (cinco años) para que se consideren curadas por completo de la enfermedad oncológica.
No obstante, hay resultados en el ámbito mundial que señalan que estos embarazos se pueden conseguir con éxito. El IVI y el Hospital Dr. Peset, de Valencia, lograron el primer embarazo del mundo en el que se combinó un trasplante ovárico y una vitrificación de óvulos, del que nacieron dos gemelos. Y se está a la espera de lograr otras gestaciones.
