La edad avanzada no debe ser el criterio exclusivo que rija el acceso de las personas mayores con una enfermedad cardiovascular a recibir un tratamiento médico o una intervención mediante cateterismo. Sin embargo, estudios recientes, como el PEGASO, demuestran que esto está pasando en España. Los pacientes no acceden todo lo que sería deseable a tratamientos que pueden reportarles enormes beneficios y alargarles la vida. La crisis económica ha implicado una reducción del acceso a estos tratamientos, aunque los profesionales sanitarios se esfuerzan en seleccionar bien a los pacientes y evitar que fallezcan de enfermedad cardiovascular mientras aguardan en la lista de espera para recibir un tratamiento, según explica en esta entrevista Manuel Martínez-Sellés, jefe de la sección de Cardiología del Hospital Gregorio Marañón (Madrid), profesor titular de la Universidad Europea de Madrid (UCM) y presidente de la Sección de Cardiología Geriátrica de la Sociedad Española de Cardiología (SEC).
Estas enfermedades son la primera causa de muerte en toda la población y, de forma muy particular, en personas de edades avanzadas, ya que el 50% de las muertes en mayores de 65 años tiene una causa cardiovascular. Las enfermedades cardiovasculares que tienen más prevalencia son la hipertensión y la arterioesclerosis, y su prevalencia aumenta de forma exponencial con la edad avanzada.
“La edad avanzada no tiene que ser un criterio discriminatorio para determinadas terapias cardiovasculares”
Hoy en día la cirugía cardiaca, comparada a otros momentos históricos, no tiene un papel predominante. En la actualidad, representa menos del 5%. La mayoría de las enfermedades cardiovasculares se resuelven con tratamientos médicos o con intervenciones percutáneas, a través de cateterismos. Cada vez más enfermedades de las arterias coronarias, como la cardiopatía isquémica (estrechamiento de las arterias del corazón), o las valvulopatías, se pueden resolver con tratamiento médico y un procedimiento por cateterismo. Cada vez hay más tratamientos farmacológicos y tratamientos percutáneos.
Estos procedimientos no se pueden considerar de cirugía mínimamente invasiva (CMI), porque se realizan a partir de un pinchazo en la ingle o en la muñeca, mientras que la CMI son intervenciones con pequeñas heridas quirúrgicas. En este caso, ni siquiera se practican heridas quirúrgicas, sino que se realizan pequeños cateterismos, mediante pequeños tubos, para corregir la patología existente y, por lo tanto, son menos invasivos que la CMI. Desde el punto de vista clínico, se ha abierto el abanico de pacientes mayores que se pueden beneficiar del tratamiento de las enfermedades cardiovasculares.
“La mayoría de las enfermedades cardiovasculares se resuelven con tratamientos médicos o con intervenciones percutáneas”
La crisis económica lo que ha hecho, más que dificultar los tratamientos, es que el número de pacientes que pueden optar a ellos se reduzca. Esto nos lleva, desde el sentido médico, a elegir bien los casos que pueden beneficiarse. Desde criterios economicistas ha habido cierta tradición a considerar que las personas mayores necesitan tratamientos más costosos y que no tiene sentido. Lo primero que hay que tener en cuenta, en caso de patología cardiovascular, es que es más frecuente en personas de más edad, que también son las que más se pueden beneficiar de estos tratamientos. Si se mira solo el criterio económico, habría que pensar cuánto tiempo ha cotizado a la Seguridad Social el paciente ya que, según este, las personas mayores tendrían más derechos a los tratamientos. En la situación actual, de recursos limitados, hay que seleccionar cuáles son los tratamientos que benefician a los pacientes, y la edad avanzada no tiene que ser un criterio discriminatorio para determinadas terapias cardiovasculares.
En cuanto a la esperanza de vida, es elevada. La esperanza media de una niña al nacer, hoy en España, es de 85 años. A una mujer de 80 años, no es que le queden cinco años de vida, sino al menos diez años más de esperanza de vida: puede llegar a los 90. Podemos hacer mucho por los pacientes y estos pueden vivir muchos años, tanto desde el punto de vista mental como físico. No hay que limitar las técnicas diagnósticas ni los tratamientos a personas mayores por criterio exclusivo de la edad, sino, en todo caso, solo si hay alguna otra enfermedad debido a la cual el paciente no deba ser candidato.
“Si se niega o pospone el tratamiento varios meses, el paciente mayor puede fallecer”
En el caso de que un paciente mayor con una de las patologías citadas necesitara un tratamiento y se le negara, indudablemente. Son patologías que provocan gran mortalidad. Si se le niega o pospone este tratamiento varios meses, por supuesto que la persona mayor puede fallecer. Hay que intentar evitarlo y, para ello, seleccionar de forma adecuada a los enfermos y tratarles antes de que lleguen a esta situación.
Sin duda. Pero para nada queremos decir que deban abrirse más servicios de cirugía cardiovascular o más laboratorios de hemodinámica. En el estudio PEGASO (“Pronóstico de la Estenosis Grave Aórtica Sintomática del Octogenario”), realizado a nivel nacional, había hospitales que, sin tener este tipo de servicios, referían a los pacientes a otros centros. No es necesario que haya en todos los hospitales. Lo que sí sucede es que muchos pacientes están atendidos por cardiólogos, internistas o geriatras con un tratamiento conservador que les aboca a un pronóstico muy malo, cuando la mayoría de pacientes podría someterse a una intervención que ampliaría de forma notable el margen de mejora.
No es tanto que tengan miedo como que estos pacientes no llegan al especialista. El médico de cabecera no lo deriva al cardiólogo para que le realice una intervención. Los profesionales sí que están capacitados para desarrollar estas intervenciones, pero hay una necesidad de remitir a estos pacientes.
En medicina cada vez se hace más partícipe de la toma de decisiones al paciente. Una patología típica en el paciente de edad avanzada es la estenosis aórtica severa. El afectado debe saber que, en vez de una intervención quirúrgica convencional, puede beneficiarse de un tratamiento menos agresivo, que consiste en un pinchazo en la ingle para dirigirse con un catéter a la válvula estrechada y realizarle un implante de prótesis aórtica, técnica denominada TAVI. En varios casos, hay pacientes que eligen que no les operen, sino que les solucionen el problema por cateterismo. Hoy en día, los pacientes tienen más posibilidades de elegir. En la Comunidad de Madrid, incluso, como hay libre elección de médico, si una persona tiene una patología y piensa que no le han derivado o que está recibiendo un tratamiento que no le satisface, siempre tiene la opción de cambiar de médico.
“El estudio PEGASO es un registro a nivel nacional de estenosis aórtica severa, una patología muy prevalente entre los octogenarios. Se estima que, entre las personas de 80 años o más, el 8% la padecen, y que tiene muy mal pronóstico si no se practica una intervención”, informa Manuel Martínez-Sellés.
Según explica este cardiólogo, “la mayoría de los afectados, una vez que surgen los síntomas, viven uno o dos años más. Requieren un tratamiento para mejorar este pronóstico, como una intervención mediante cirugía o cateterismo, que se realiza a partir de un pinchazo en la ingle y mediante el cual se introduce una nueva válvula aórtica. En ambos casos, los pacientes mejoran de forma notable, así como su supervivencia”.
“Este registro de acceso a estas intervenciones nos ha revelado una sorpresa: que los pacientes siguen sin acceder a las intervenciones que necesitan y que se les trata de forma conservadora. Y no solo eso: quienes no reciben estos tratamientos tienen una mortalidad muy superior a quienes se tratan con técnicas quirúrgicas o percutáneas. Las conclusiones alertan de la necesidad de practicar el intervencionismo a estos pacientes para que no tengan un mal pronóstico”, insiste Martínez-Sellés.
