Enfrentarse a una operación siempre da miedo. Aunque en los últimos años han proliferado técnicas de cirugía mínima invasiva (CMI), que han contribuido a la desmitifación de las intervenciones quirúrgicas y a la disminución del miedo de los pacientes ante el quirófano, los expertos sostienen que es preciso dar mucha más información sobre cada operación e involucrar más a los afectados en su proceso terapéutico o quirúrgico. Dejarse hacer y creerse “en buenas manos” no es tan efectivo como que la persona esté bien informada de su enfermedad y se implique en ella de manera activa. Darle esta información es uno de los pasos de los nuevos protocolos multimodales, gracias a los cuales se puede acelerar la recuperación y disminuir las complicaciones, como se ha constatado en las cirugías del cáncer de colon y recto. Así lo explica en esta entrevista José Manuel Ramírez, profesor asociado de Medicina en la Universidad de Zaragoza y coordinador del Grupo Español de Rehabilitación Multimodal (ERAS/GERM), que se ha reunido hace poco en Barcelona durante la jornada “Rehabilitación Multimodal del paciente quirúrgico, un proceso multidisciplinar”, organizada por la farmacéutica MSD.
En general, además de miedo, la persona que se somete a una cirugía tiene una información limitada de lo que se encontrará. Lo que pretendemos es que se involucre de manera directa en la toma de decisiones sobre su proceso, es decir, informar bien al paciente para que tenga conciencia del procedimiento al que se enfrenta, su diagnóstico y, si se indica, su operación.
“El paciente que se somete a una cirugía tiene una información limitada y miedo a lo que se encontrará”
Claro. Y además, siempre se ha dado dejarse en manos de los cirujanos, anestesistas, digestólogos y médicos y dejarse llevar por el facultativo, que se supone que ha estado aconsejando bien a los afectados. Pero nosotros pretendemos que el paciente se encargue de entrar dentro de su propio tratamiento quirúrgico.
Sí, evidentemente. Explicarle en qué consistirá su operación le ayuda muchísimo. No dejaré de insistir en que hay que dar más información e involucrar al paciente y a sus familiares ante una cirugía.
Sí, se intentan por todos los medios los tratamientos quirúrgicos de cirugía mínima invasiva (CMI), pero también técnicas de endoscopia o laparoscopia, que han contribuido a que se desmitifique la cirugía y, sobre todo, a la implicación del paciente y a que tome conciencia de que es él quien debe involucrarse de forma directa en ellas.
Este grupo está formado por cirujanos, anestesistas, enfermeros y nutricionistas. Se creó en el año 2007 y, durante todo este tiempo, hemos intentado implementar cierto manejo perioperatorio (actuaciones antes, durante y después de una cirugía) para beneficiar a los pacientes. En este momento, figuran en él más de veinte hospitales y está abierto a todos los que se quieran adherir: formar parte de él o usar sus protocolos es algo a lo que está por completo abierto. La mayoría trabaja en el ámbito público, aunque también hay algunos en el privado. Lo importante es que todos aplican de la misma manera los protocolos o planes de actuación.
“Con los protocolos multimodales se reduce la agresión quirúrgica y la recuperación es mejor y con menos complicaciones”
La información al paciente es un paso más de las catorce o quince actuaciones que comprende un protocolo multimodal. Hay protocolos ERAS que están basados en hasta 22 pasos. El primero es darle información, pero hay muchos más: mejorar los cuidados, administrar bien la sueroterapia necesaria, controlar del dolor con analgésicos o evitar la distensión abdominal, las náuseas y los vómitos. También se debe reducir el trauma o estrés de la cirugía, es decir, la agresión quirúrgica, nutrir de manera adecuada al enfermo y, una vez terminada la intervención, iniciar su rehabilitación lo antes posible. Y así hasta un máximo de 22 pasos (con una media de catorce) donde la información es solo uno de ellos. Lo que también es muy importante es que estos protocolos estén consensuados y se sumen a ellos los cirujanos, enfermeros, anestesistas y nutricionistas.
Los profesionales sanitarios están muy habituados a trabajar con protocolos, pero se hace de manera separada: por un lado los cirujanos, por otro los anestesistas y por otro las enfermeras. Se está muy poco acostumbrado a hacerlo de forma conjunta. En estos nuevos protocolos multimodales se trabaja con estos tres profesionales sanitarios de manera multidisciplinar. Además, están basados en la mejor evidencia científica disponible y, si hay que cambiar algún aspecto, se hace por consenso.
“Estos protocolos se han aplicado en casi todas las cirugías, aunque empezaron en las de colon y recto”
Con los protocolos multimodales se reduce la agresión quirúrgica y, como afecta menos al paciente, la recuperación es mejor y con menos complicaciones, menos infecciones y la calidad de vida que experimenta es muy superior que con el método tradicional. La estancia hospitalaria también es menor. De los catorce pasos del protocolo, hay que conseguir cumplir un mínimo de diez.
Los protocolos multimodales se han aplicado en casi todas las cirugías (del hígado, el esófago, la obesidad mórbida, etc.), aunque empezaron en el cáncer de colon y recto. Con una serie de 300 pacientes se demostró que el porcentaje de complicaciones era del 20% o el 30%, cuando antes era de un 40%, y, además, que se iban a su casa a los 4,5 días, cuando antes lo hacían al décimo día. Con ello queda quedado suficientemente demostrado que utilizar los protocolos ERAS disminuye los efectos adversos y que los afectados se recuperan bien. En España han empezado a importarse estos protocolos cuyas ventajas se demostrarán en todo tipo de cirugías, como la ginecología o la urología; se aplicarán a casi todas las especialidades. Después de empezar por la cirugía de colon y recto, que suelen tener más complicaciones y una mayor estancia hospitalaria, se ha extendido al resto de la cirugía mayor abdominal.
“Las sociedades desarrolladas han cambiado. El enfermo está cada vez más informado de los pasos que se han de seguir después de una cirugía y se involucra en ellos. Es importante que sepa, tanto él como sus familiares, si se puede levantar dos horas después de la cirugía o no, porque, en la medida en que sepa qué ha de hacer, sufrirá menos complicaciones“, explica José Manuel Ramírez.
En su opinión, ni este paciente informado ni el modo de trabajar con protocolos conjuntos que propone el grupo ERAS deben tomarse como una injerencia por parte de los profesionales habituados a otras maneras de trabajar. “Se requiere un tiempo para cambiar las tradiciones y siempre resulta difícil, en cirugía también, y más cuando en una organización sanitaria hay formas de hacer las cosas, rutinas y tradiciones impuestas. Muchos se preguntan por qué modificar algo que se hace bien. Pero cuando se presentan los resultados positivos, los recelos y los miedos para aplicarlos desaparecen”, admite Ramírez.
