El síndrome de las apneas e hipoapneas del sueño (SAHS) es un trastorno grave que no siempre se resuelve con la pérdida de peso y la administración de oxígeno a presión positiva (CPAP) durante la noche. Hay unos 18 tratamientos para el SAHS, pero el único tratamiento quirúrgico que ha demostrado más de un 90% de éxito en su resolución es la cirugía ortognática. Esta consiste en avanzar y recolocar la mandíbula y el maxilar superior para despejar la vía aérea y evitar su obstrucción durante la noche, explica en esta entrevista Joan Birbe Foraster, director de la Clínica Birbe, de Barcelona, presidente de la Sociedad Catalano-Balear de Cirugía Maxilofacial y Oral y único cirujano maxilofacial español miembro de la American Board of Oral and Maxilofacial Surgery desde 2001.
Los pacientes tienen un cansancio crónico, duermen mal, sufren accidentes de tráfico, padecen un deterioro de las relaciones laborales debido al mal humor que la falta de descanso nocturno les genera, tienen menos capacidad de concentración, suelen desarrollar hipertensión y obesidad y tener el cuello corto, además de sufrir depresión asociada. Sus parejas manifiestan que roncan, pero ellos no son conscientes de todo este abanico de señales.
No, es patológico cuando se asocia a apneas, una parada del movimiento respiratorio que causa un descenso del nivel de oxígeno en sangre. Cuando esto se repite un determinado número de veces, noches y meses, termina por ocasionar daño cerebral, hipertensión e infarto agudo de miocardio.
“La causa del síndrome de las apneas e hipoapneas del sueño está provocado por una obstrucción en la vía aérea”
Hay unos índices que se valoran al hacer el diagnóstico polisomnográfico. Esta prueba consiste en un estudio de la actividad cerebral, la frecuencia cardiaca, la saturación de oxígeno, la profundidad del sueño, las apneas (pausa en la entrada de oxígeno) y las hipoapneas (descenso del nivel de oxígeno en sangre debido a la insuficiencia respiratoria). La diferencia entre apnea e hipoapnea es el grado de oxígeno que le entra a la persona.
Lo primero que hay que hacer es controlar el sobrepeso. Pero aunque la pérdida de peso se asocia a una mejora importante de la saturación de oxígeno, es difícil, y mantenerse estable en el tiempo también lo es. Muchos pacientes que pierden en seis meses los kilos que les sobran, los recuperan al año. Por este motivo, también se utiliza un dispositivo de CPAP (“Continuous Positive Airway Pressure”) o aire continuo a presión positiva.
Primero hay que explicar la causa del síndrome de las apneas e hipoapneas del sueño (SAHS). Está provocado por una obstrucción en la vía aérea, por donde circula el aire al respirar, que puede deberse al mal posicionamiento de los maxilares, de la mandíbula y el maxilar superior; a una úvula (la campanilla) de tamaño grande, que acaba pegándose a la lengua; o a un tabique nasal (septo) desviado. Una obstrucción de la vía aérea puede deberse a dos motivos. En primer lugar, a que el aire no pueda entrar mientras se duerme estirado porque la lengua se desplaza a la zona de la vía aérea y disminuye su diámetro; y en segundo lugar, a que haya un relajamiento de la musculatura de la mandíbula y la posición de los maxilares posteriores, que reduce el diámetro de la vía aérea.
“Ante el síndrome de las apneas e hipoapneas del sueño, lo primero que hay que hacer es controlar el sobrepeso”
Con la CPAP se suministra oxígeno a una presión positiva de tres atmósferas, a través de una máscara, que abre camino y separa los tejidos para que entre el aire de forma adecuada. Para ello, primero se le coloca una máscara al paciente, conectada a una botella de oxígeno. El problema es que reseca mucho la faringe y se nota esta sequedad en las vías aéreas. Hay algunas personas que, con el tiempo, desarrollan intolerancia a la CPAP y no se ven capaces de llevarla toda la vida, la encuentran incómoda y precisan otra solución.
Hay varios tratamientos quirúrgicos: alinear el tabique nasal o cortar la úvula. No obstante, estudios a largo plazo han demostrado que, en cuanto a la apnea obstructiva del sueño, el único tratamiento que tiene más del 90% del éxito es la cirugía ortognática.
En avanzar el maxilar y la mandíbula hacia adelante e incrementar de forma sustancial el diámetro de la vía aérea para que no se produzca un colapso cuando se está tumbado.
“La cirugía ortognática consiste en avanzar la mandíbula lo suficiente como para que la vía aérea no se obstruya”
Cualquier persona que no tolere la CPAP. Esto significa que el someterse a esta operación no tiene que ver con la gravedad de la obstrucción de la vía aérea mientras duermen, sino con la intolerancia a CPAP. Puede haber pacientes capaces de convivir con ella toda la vida, mientras que puede haber otros que, a los seis meses, no puedan seguir. La otra indicación de esta cirugía es para personas en quienes el perfil de la cara se asocie a una mandíbula muy corta que pueda, fácilmente, colapsar la vía aérea mientras duerme. En ese caso, está muy indicado avanzarla y, además, se dejan unos rasgos faciales más definidos.
Esta cirugía se practica bajo anestesia general. Es una técnica mínimamente invasiva, ya que la intervención se realiza por dentro de la boca: cortamos el hueso del maxilar superior y la mandíbula, y después la avanzamos lo suficiente como para que la vía aérea no se obstruya. Según los estudios realizados hasta el momento, el avance que se necesita para que la apnea del sueño se cure es de 1 centímetro.
Es una intervención que los cirujanos con experiencia solucionan en una hora y media o en dos horas. Después, el paciente permanece ingresado durante 24 horas, tras las cuales se va a casa.
“Los fracasos de la cirugía ortognática se atribuyen más a causas neurológicas que al diámetro de la vía aérea”
La primera noche, después de la intervención, el paciente ya nota que respira mejor. La primera semana se sufre inflamación y hay que tomar antiinflamatorios. Y de la misma forma que cuando una persona se somete a una artroscopia de rodilla no se pone a correr al día siguiente, en este caso, al avanzar la mandíbula, el paciente debe tomar una serie de precauciones con la alimentación. La primera semana debe hacer una dieta basada en líquidos; la segunda, una dieta blanda que consiste en tomar alimentos poco consistentes, como canelones o tortillas; y la tercera semana ya puede tomar una dieta normal. Al principio, se puede notar una sensación de que la zona de la boca y los labios está acorchada, debido a las incisiones.
Menos. Las tres semanas son para poder masticar de manera correcta, pero en una semana, a excepción de la dieta, ya se puede hacer vida normal.
Sí, entre un 5% y un 8% de los casos. Hay controversia sobre los motivos, pero se atribuye a causas neurológicas y no a un problema del diámetro de la vía aérea. Están en marcha estudios para buscar la razón.
Es una técnica muy protocolizada y segura. En principio, no tiene ningún riesgo vital. El riesgo es la inestabilidad del tratamiento: si el paciente rompe una de las miniplacas de titanio que se le insertan para que el avance de la mandíbula se consolide. Estas miniplacas sujetan la mandíbula en la nueva posición y, si no se cumple el protocolo estricto de la dieta, se pueden romper; aunque son casos excepcionales. Las otras complicaciones posibles, de infección y sangrado, también son muy raras. Es una intervención en la que el coste-beneficio compensa mucho.
Cirugía ortognática procede etimológicamente de los términos griegos “orto”, que significa recto, y “gnatos”, cuyo significado es mandíbula. Está muy implantada en EE.UU., donde hay centros que han intervenido a cientos de pacientes en Standford o Alabama, y en países europeos como Holanda, Alemania y Suiza. En España está menos establecida, aunque cada vez hay más personas interesadas en tratarse. En sus inicios, se aplicó para tratar a los pacientes con malas oclusiones pero, en la actualidad, también se utiliza en la desobstrucción de la vía aérea y la mejora de la fisonomía de la cara, afirma este cirujano maxilofacial.
“Para que la intervención quirúrgica sea exitosa, hay que perseguir tres objetivos: que el paciente mastique bien, que respire mejor y que se vea mejor en cuanto a sus rasgos faciales”, detalla Joan Birbe. Pero en el ámbito de la apnea del sueño, el éxito del 90% de la cirugía ortognática consiste en desobstruir al paciente, de forma que pueda liberarse de la CPAP y deje de utilizar el oxígeno.
