El cáncer de ovario es, todavía hoy en día, un reto para los médicos y, sobre todo, para las pacientes. Este tumor no da síntomas hasta que alcanza cierto tamaño y esto significa que es difícil diagnosticarlo pronto. A menudo se detecta en fases avanzadas, cuando ya se ha diseminado, y entonces la pericia del cirujano para extirpar todo el tumor es la clave para curarlo. No obstante, en los últimos años se han desarrollado nuevas terapias que han permitido arañar más años de supervivencia para las afectadas, aunque todavía es discreta si se diagnostica en estadios más avanzados (III y IV). De hecho, cuando se encuentra en estos estadios, el 70% de las pacientes con cáncer de ovario recaen, explica en esta entrevista Juan Cueva Bañuelos, especialista del Servicio de Oncología del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela (CHUS), con motivo del primer Curso de la Fundación Escola Galega de Oncología (FEGO).
La mayoría de datos que tenemos proceden de Estados Unidos. Los registros estiman que, si bien no es una enfermedad muy frecuente, va en aumento. Hace unos años se estimaba que una de cada 72 mujeres tenía riesgo de padecer cáncer de ovario a lo largo de su vida, mientras que ahora esta frecuencia ha aumentado hasta una de cada 60 mujeres. Esto significa que hay entre 13 y 15 casos por 100.000 habitantes cada año. Creemos que estos datos son extrapolables a España, lo que significa que una de cada 50 o 60 mujeres españolas desarrollará este tumor. Aunque su frecuencia es mucho menor que la de mama, útero o colon, tiene una importante mortalidad.
“Una de cada 60 mujeres tiene riesgo de sufrir cáncer de ovario a lo largo de su vida”
Aunque no es el más frecuente entre las mujeres, entre los cánceres ginecológicos es el más mortal. La mortalidad depende del estadio en el que se diagnostique. Si es un poco precoz, se curan entre el 90% y el 95% de los casos, como ocurre en casi todos los cánceres. Ahora bien, si se diagnostica en un estadio IV, cuando la enfermedad ya está diseminada, la supervivencia es del 0% y, por desgracia, encontramos la mayoría de estos tumores en estadios III o IV. Cuando se detecta en estas fases avanzadas, se cura cerca del 15% al 20% de todos los casos.
El cáncer de ovario es muy difícil de diagnosticar, porque en las fases iniciales es un tumor silencioso que apenas da síntomas, y por su localización. Mientras la ubicación del cáncer de mama es externa, el ovárico no se nota y no da síntomas hasta que este sobrepasa la cápsula ovárica y se disemina por el abdomen, por la zona peritoneal, y provoca ascitis o enfermedad peritoneal. Entonces, la afectada nota hinchazón, dispepsia o malas digestiones. Es el típico tumor que “engaña”, da molestias difusas, malas digestiones, ardor y acidez, y por eso se toman antiácidos. Ahora bien, ha de quedar claro que no toda acidez es debida a un tumor de ovario. No obstante, a veces se diagnostica en etapas iniciales por casualidad, por otra causa o por antecedentes familiares. De hecho, hay una asociación entre el cáncer de ovario y el síndrome hereditario de mama y ovario. Insisto que muy difícil de diagnosticar pronto y solo se puede hacer con una prueba radiológica, pero no es posible llevar a cabo campañas de screening o cribado en general.
“El cáncer de ovario es muy difícil de diagnosticar, porque en fases iniciales es un tumor silencioso”
Las mujeres deben hacerse una revisión ginecológica, donde se les realizan citologías cervicales al empezar las relaciones sexuales, y exámenes de salud. Estas revisiones ginecológicas anuales son importantes para detectar el cáncer de cérvix y, cuanta más edad se tenga, el de endometrio; y, aunque no estén dirigidas para ello, el de ovario. Sin embargo, hoy por hoy, no es posible dar ninguna recomendación acerca de los síntomas y se sigue diagnosticando mayoritariamente en estadio III, cuando el tumor ha crecido dentro del ovario.
Desconocemos las causas del cáncer de ovario, si excluimos al tabaco. Y tenemos las sospechas de que hay factores no modificables, como el sexo o la edad, en las que no influyen los agentes externos, como el tabaco o los anticonceptivos con hormonas (que también pueden estar implicados en la neoplasia de mama). En el caso de este tumor de origen inicial, no sabemos la relación con la edad y la fisiología femenina. De momento, no hay nada que conozcamos que las mujeres puedan hacer para evitarlo, salvo en el caso del síndrome hereditario de mama y ovario.
“No hay nada que las mujeres puedan hacer para evitar el cáncer de ovario, salvo en el síndrome hereditario de mama y ovario”
Es un cuadro que, en esencia, abarca las dos enfermedades, cáncer de mama y cáncer de ovario que tienen características clínicas diferentes y que, a menudo, se manifiestan en mujeres a partir de los 60 años. El síndrome hereditario de mama y ovario aumenta el riesgo de padecer tumores relacionados con una mutación que se conoce como BRCA1 y BRCA2. Cuando una mujer tiene este gen mutado, el riesgo de que desarrolle cáncer de mama u ovario se incrementa de forma notable: el de mama es de un 80% más de riesgo. En esa población concreta (muchas son mujeres jóvenes de 30, 40 o 50 años) el cáncer de ovario se presenta antes de lo habitual. Y en estos casos podemos hacer un tipo de prevención que pasa por una cirugía profiláctica.
Sí, en el caso de la mama es una mastectomía bilateral (se extirpan las dos mamas) y, en el del ovario, una ovariectomía bilateral (se extraen los dos ovarios). Si el riesgo no es muy alto, también se puede hacer un seguimiento muy dirigido de la mama y el ovario, con análisis de sangre (para detectar el marcador CA125), exploración ginecológica y ecografía. Con todo este conjunto de pruebas, aunque el método no sea perfecto, se puede controlar a la población de muy alto riesgo, que son mujeres sanas y jóvenes. Estas revisiones deben empezar a partir de los 30 años. Pero estos examanes no son suficientemente sensibles como para ofrecerlos a la población a través de una campaña.
“Entre el 20% y el 25% de las pacientes con cáncer de ovario se curan”
El tratamiento debe constar de dos pilares: la cirugía, que es fundamental, y los tratamientos oncológicos (quimioterapia y otros). En el cáncer de ovario, tiene un papel clave el cirujano que opera a la paciente. Como la mayoría se diagnostican en estadios III, cuando ya se ha extendido y hay enfermedad peritoneal y ganglionar, es clave que el cirujano sea capaz de quitar todo el tumor que, a veces, es bastante extenso y requiere de intervenciones muy agresivas en las que, incluso, hay que extraer el bazo. Estas cirugías las debe llevar a cabo un equipo quirúrgico muy experto, que realice muchas de estas operaciones a lo largo del año.
Estos tumores de ovarios responden bastante bien a la quimioterapia. A veces, cuando el cáncer está extendido, hay que aplicarla en tres o cuatro sesiones de entrada y, luego, si ha habido respuesta, se evalúa la posibilidad de intervenir a la afectada. La quimioterapia es clave tanto en un primer tiempo como en un segundo tiempo, para la curación; ha contribuido a la disminución del riesgo de recidiva o reaparición del tumor.
Sí, la gran mayoría recaen. El riesgo de recidiva es del 70%: se curan entre el 20% y el 25% de las pacientes, gracias a una buena cirugía y un tratamiento completo y correcto.
En España, aun a pesar de la situación actual, hay un nivel oncológico médico y quirúrgico alto. Si se tiene un cáncer de ovario, no hace falta irse a Houston o a las grandes capitales españolas. Creo que hay buenos equipos quirúrgicos para realizar estas operaciones en los hospitales de tercer nivel y en los hospitales generales.
Hablar del cáncer de ovario es hacerlo de su lado oscuro: no da síntomas, no se conocen sus causas, no se puede prevenir y se diagnostica tarde, cuando hay pocas probabilidades de curación. Sin embargo, sí que hay buenas noticias: los avances farmacológicos de los últimos años que, poco a poco, permiten obtener más años de supervivencia para estas pacientes.
A principios de los años 90, se trataba con taxol (antes era el platino, de baja eficacia), periodo al que siguió una etapa de estancamiento, que se ha roto ahora con el desarrollo de nuevos fármacos como Yondelis®, de Pharmamar, doxorrubicina liposomal y otro medicamento biológico (no químico), que se dirige de forma muy concreta a una parte de las células. Son las denominadas terapias dirigidas contra dianas, como bevazicumab y, en los últimos tiempos, los inhibidores de la PARP, como olaparib, para los más agresivos.
La diversificación de estos tratamientos se debe a un mayor conocimiento de los tumores. Cada vez más se constata que “no hay un solo tipo de tumor de ovario, sino varios. Empezamos a conocer cómo dirigir los tratamientos contra cada uno de ellos. No podemos tratarlos a todos igual, sino que hay que hacerlo de forma diferente. Dentro de unos años ya no se hablará de un tumor de cáncer de ovario, sino de un tumor localizado en el ovario que tiene ciertas características biológicas. Aprender a conocer al enemigo nos facilitará combatirlo”, explica Juan Cueva Bañuelos.
El resultado de estas buenas noticias “farmacológicas” es que entre las pacientes que reciben un diagnóstico tardío se curan alrededor del 20%. Las que no, pueden vivir con un cáncer recurrente (gracias a la cirugía, la quimioterapia y otros tratamientos) varios años, de tres hasta seis o siete, en el mejor de los casos. Aunque también hay algunos muy resistentes a los que no se puede sobrevivir más allá de seis meses, admite Cueva Bañuelos.
