Con mucha frecuencia se oye o lee información esperanzadora sobre el cáncer de mama: nuevos avances diagnósticos, nuevos tratamientos, mayor conocimiento del mal y adelantos de la investigación genética que, sin duda, permiten que cada día aumente el número de mujeres libres de la enfermedad o de recaídas tras el tratamiento. A pesar de ello, el cáncer de mama sigue representando un serio problema de salud pues, cada año, más de 5.000 mujeres fallecen por su causa y aparecen unos 15.000 nuevos casos de este tumor entre las mujeres españolas.
Cáncer con esperanza
En un día como hoy, el Día Internacional del Cáncer de Mama, todas las miradas apuntan a una sola dirección: este mal y quienes lo sufren. Los expertos recuerdan que se trata del tumor más habitual entre las mujeres españolas (afecta aproximadamente a entre un 20% y un 25% de la población femenina), es la primera causa de muerte por cáncer en España y el tumor maligno más frecuente en el mundo después del cáncer de pulmón.
Estos datos sitúan y mantienen al cáncer de mama, desde hace años, en el primer lugar entre los tumores que padece la población femenina española. Estas cifras han sufrido cambios en los últimos tiempos que hay que valorar muy positivamente: cada año el número de casos aumenta y el número de fallecidas desciende. Esto se debe a múltiples causas, entre las que destacan los programas para la detección precoz y los éxitos de tratamientos oncológicos cada vez más eficaces.
Gracias a los avances médicos y a la concienciación de la población española sobre la importancia de un diagnóstico precoz, España se encuentra entre los países europeos con tasas más bajas de cáncer de mama.
Estructura de la mama
La mama es una glándula y su función principal es la producción de la leche materna durante el periodo de lactancia. Su estructura está organizada de acuerdo a esta función principal. La producción de la leche tiene lugar en glándulas de pequeño tamaño (pequeños sacos) que se agrupan para formar lobulillos y estos, a su vez, se agrupan para formar lóbulos de mayor tamaño.
A pesar de los grandes avances médicos, cada año más de 5.000 mujeres españolas fallecen de cáncer de mama y aparecen 15.000 nuevos casos
Estos lóbulos y lobulillos están conectados por un sistema de canales denominados ductos o conductos galactóforos, por donde circula la leche materna, que van confluyendo en una estructura que recuerda racimos de uvas (cada vez con mayor diámetro), hasta alcanzar el pezón. Además del tejido glandular, se encuentran otras estructuras que dan soporte, forma y tamaño a este conjunto, como el tejido graso.
La glándula mamaria sufre muchos cambios a lo largo de la vida de la mujer, durante los ciclos menstruales y durante el embarazo y la lactancia, básicamente debidos a los diferentes niveles de hormonas femeninas. Por todo ello y por su principal función, la mama necesita un gran aporte de oxigeno, función que lleva a cabo una importante red de vasos sanguíneos que trasportan la sangre necesaria a la glándula. Además de estos vasos, la mama tiene una enorme cantidad de vasos linfáticos, los responsables del transporte de la linfa hacia los ganglios linfáticos.
Diferentes fases del tumor
Cuando aparece un cáncer de mama, casi siempre lo hace en el tejido glandular (adenocarcinoma) y más concretamente en los ductos o conductos galactóforos (carcinoma ductal). Las células de las paredes de estos conductos comienzan a multiplicarse de forma descontrolada tras algún mecanismo que lo desencadena. Cuando este crecimiento de células queda contenido entre las paredes de los conductos -primera fase del tumor- se le conoce como carcinoma ductal in situ.
El carcinoma ductal in situ es un tumor muy localizado, en etapas muy tempranas de su desarrollo que, al estar limitado entre las paredes y membranas de los conductos, no se ha extendido a otras zonas ni tiene, por lo general, aún capacidad para invadir los tejidos de su alrededor ni producir metástasis a distancia. Se trata de un carcinoma ductal infiltrante o invasivo cuando las células tumorales son capaces de atravesar la membrana que separa a los conductos de los tejidos que los rodean y se extienden por ellos. Entonces, el tumor crece y entra en contacto con vasos sanguíneos y linfáticos.
En este punto, cuando las células tumorales llegan a los vasos y ganglios linfáticos, aparecen las metástasis ganglionares. Es frecuente su localización en las cadenas de ganglios axilares y por encima de las clavículas. Este tipo de afectación es habitual, pues casi la mitad de las mujeres con un cáncer de mama la tienen en el momento del diagnóstico. A través de estos vasos, las células tumorales pueden viajar a distancia y extender el tumor a otras zonas del cuerpo. Se trata de las llamadas metástasis a distancia. Las más frecuentes son las óseas y las que afectan a órganos como el pulmón, el hígado o el cerebro.
Las metástasis a distancia en el cáncer de mama suelen aparecer cuando se sufre una recaída, en años posteriores al diagnóstico y, por lo tanto, tras haber realizado tratamiento, o en aquellos tumores sin diagnosticar que llevan mucho tiempo de evolución y están muy avanzados localmente. Encontrar este tipo de metástasis en el momento del diagnóstico es poco frecuente.
Otro tipo de cáncer de mama que aparece en los lobulillos o lóbulos de la glándula mamaria, y no en los conductos, es el llamado carcinoma lobular. Cuando se halla localizado sólo en los lóbulos se denomina carcinoma lobular in situ; cuando se extiende a tejidos cercanos recibe el nombre de carcinoma lobular infiltrante o invasivo, aunque no es usual que esto suceda. Una vez producido un carcinoma lobular infiltrante o invasivo, puede desarrollar metástasis como en el caso del carcinoma ductal.
Otro tipo de tumor mamario, aunque poco corriente, es el carcinoma inflamatorio. Agresivo y de rápido crecimiento, se caracteriza por un enrojecimiento de la piel de la mama, un aumento de su temperatura y la aparición de arrugas, piel gruesa y granulosa parecida a la piel de naranja, debido a la falta de drenaje linfático provocado por el mismo tumor.
Factores de riesgo
No hay una causa clara que determine la aparición de un cáncer de mama, pero sí se conocen algunos aspectos que aumentan las posibilidades de padecerlo, lo que se conoce por factores de riesgo. Entre los agentes intrínsecos más conocidos, aunque algunos controvertidos, se encuentran:
El sexo: el cáncer de mama afecta principalmente a mujeres; aunque no es imposible en hombres sí es poco probable.
La edad: una edad avanzada conlleva mayor riesgo de desarrollar la enfermedad. Cerca del 60% de los tumores de mama afectan a mujeres mayores de 60 años y el porcentaje todavía aumenta más a partir de los 75 años.
La genética: los últimos años se han identificado dos genes relacionados, BRCA1 y BRCA2. Cuando estos sufren una mutación existe una mayor posibilidad de padecer un cáncer de mama. Hay familias portadoras de estas mutaciones, lo que aumenta considerablemente el riesgo de padecer un cáncer de mama, que algunos estudios sitúan entre un 50% y un 80%. A estos genes se le añaden otros que combinados entre sí pueden acrecentar el riesgo como es el caso del BARD1, un gen hallado en ciertas poblaciones europeas, que cuando se combina con el BRCA2 aumenta aún más la probabilidad. No obstante, ser portadora de estos genes no significa desarrollar un cáncer de mama con toda seguridad. Sólo entre un 5% y un 10% de los cánceres de mama son de origen hereditario.
Los antecedentes familiares: al margen de mutaciones identificadas, cuando un familiar de primer grado (madre, hija o hermana) ha sufrido un cáncer de mama, aumenta entre el 20% y el 30% el riesgo de desarrollar la enfermedad.
Debido a las variantes genéticas y a factores ambientales, no todas las poblaciones muestran la misma susceptibilidad
El grupo étnico: según se ha observado, las mujeres caucásicas tienen mayor riesgo de padecer un cáncer de mama.
Los factores hormonales: las mujeres que tuvieron la primera menstruación en edad temprana (antes de los 12 años) o la menopausia en edad tardía (mayores de 55 años) tienen más riesgo de padecer esta enfermedad. Las mujeres que no han tenido embarazos ni hijos biológicos (nulíparas) o los han tenido tarde (mayores de 30 años) también tienen mayor riesgo. La lactancia materna que se suponía protectora frente al cáncer de mama, hoy por hoy, no está identificada como tal. Se cree que los beneficios son atribuibles al propio embarazo. El aborto, sea espontáneo o voluntario, no se ha relacionado con un mayor riesgo de cáncer de mama. En relación a la Terapia Hormonal Sustitutiva (THS) para aliviar los síntomas de la menopausia, genera cierta controversia. Los estudios científicos no son del todo concluyentes, pero es probable que la THS, utilizada durante años, pueda aumentar el riesgo de sufrir cáncer de mama. De la misma manera, el uso prolongado de anticonceptivos, también suscita cierta polémica. Hay estudios científicos que afirman no haber demostrado que haya ninguna relación con el cáncer de mama, mientras que otros sugieren algún vínculo.
Los factores ambientales: algunas investigaciones señalan que no todas las poblaciones muestran la misma susceptibilidad ante el cáncer de mama. Esto se puede deber a la suma de variantes genéticas y a factores ambientales. El hecho de que el cáncer de mama sea más frecuente en pacientes de clase social alta, más en zonas urbanas que rurales, y haya mayor incidencia en aquellos países donde el ritmo de vida es parecido al del mundo occidental puede apoyar esta idea. Temas como la dieta o la detección de alimentos que pueden proteger o aumentar el riesgo de cáncer de mama han sido muy discutidos, aunque sí parece estar relacionado con un mayor riesgo de padecer un cáncer de mama el exceso de peso. El papel de las dietas ricas en grasas o del tabaco en principio queda claro, aunque todavía no se conoce exactamente el motivo o mecanismo. El consumo de alcohol durante años y en grandes cantidades está claramente relacionado con un elevado riesgo de padecer este y otro tipo de cáncer.
Hay otros factores que hay que tener en cuenta y que aumentan el riesgo a sufrir un cáncer de mama, como por ejemplo el tratamiento de radioterapia en el área torácica recibido por mujeres antes de los 30 años. A menor edad, mayor es el riesgo. Las mujeres que tienen las mamas más densas también tienen un mayor riesgo. Pero no se ha identificado relación con el tamaño de las mamas.
Tratamiento combinado
El tratamiento del cáncer de mama es multidisciplinar, es decir, precisa de la combinación de varias disciplinas terapéuticas para conseguir un control eficaz de la enfermedad. Estas modalidades son la cirugía, la radioterapia, la quimioterapia, el uso de hormonas y la terapia molecular. Dependiendo del estadio en el que se encuentre el tumor y los factores de riesgo de la mujer, el tratamiento y las posibilidades de supervivencia variarán.
Hay que valorar el tamaño del tumor, la afectación del tejido que lo rodea, la afectación de ganglios y la presencia de metástasis. Las dos primeras, cirugía y radioterapia, inciden concretamente sobre el tumor y los ganglios linfáticos, y constituyen el tratamiento de elección en la enfermedad localizada no metastásica. Las otras modalidades actúan tanto localmente como en todo el organismo, lo que se denomina tratamiento sistémico.
La cirugía es importante no sólo para extirpar y controlar localmente la enfermedad, sino también para determinar las características del tumor y valorar la afectación ganglionar. La cirugía ha cambiado durante los últimos años y cada vez se realizan intervenciones más conservadoras de la mama, en parte gracias también a que cada vez se diagnostica más precozmente, por lo que los tumores tienen menor tamaño y están más localizados.
Según el tamaño del tumor se realizará un tipo de intervención más o menos radical, que puede ir desde la extirpación única del tumor y la zona de su alrededor para asegurar que los tejidos que se encuentran alrededor del tumor no estén afectados, hasta la extirpación completa de la mama (mastectomía). Durante la intervención se realiza una biopsia del ganglio centinela. Este ganglio linfático es el primero de toda la cadena ganglionar que recibe la linfa de la zona del tumor, de forma que si está afectado, se procede a extirpar la cadena ganglionar (linfadenectomía). Si el ganglio centinela no está afectado, no habrá metástasis ganglionar y, por tanto, se podrán preservar los ganglios.
Los tratamientos cada vez serán más específicos a las características del tumor de cada paciente con menos efectos secundarios
La radioterapia consiste en una potente radiación que elimina o disminuye las células cancerosas que pudieran quedar tras una cirugía. Por lo general, la radioterapia actual obtiene excelentes resultados en el control local de la enfermedad (en más del 90% de los casos). Habitualmente dura entre cinco y siete semanas. Ahora se están realizando estudios con nuevas pautas de radioterapia diferente a los protocolos actuales, para acortar los tiempos de irradiación e intervenir en zonas cada vez más concentradas, repartiendo las dosis de radiación de manera diferente.
De esta forma se trastorna menos a las pacientes, ya que la radioterapia, “per se”, implica muchos desplazamientos y, sobre todo en mujeres de edad avanzada, pueden suponer un gran problema. Así, se pueden concentrar mayores dosis de radiación, pues los efectos negativos son sólo a largo plazo, básicamente locales y estéticos, lo que en pacientes mayores no supondría un problema.
Además, pautas de radioterapia más cortas permitirían mayor flexibilidad en los tratamientos de quimioterapia, introduciendo cómodamente este procedimiento en la secuencia temporal entre la cirugía y la quimioterapia, e incluso realizando radioterapias localizadas directamente en los lechos tumorales durante las mismas operaciones quirúrgicas. Sin embargo, los especialistas están de acuerdo que son necesarios estudios que confirmen estos datos y que garanticen que los resultados y la eficacia de estas nuevas pautas sean las mismas a las actuales.
La quimioterapia consiste en fármacos que destruyen las células del tumor. Las pautas de tratamientos de quimioterapia suelen combinar varios fármacos con la idea de atacar al tumor desde varios frentes, bien sea alterando o frenando el ciclo de crecimiento o división de las células, bien eliminando la formación de vasos sanguíneos que el tumor crea a su alrededor para alimentarse y recibir oxígeno, o bien gracias a otros mecanismos de acción. Hay diferentes protocolos y pautas de quimioterapia dependiendo de múltiples factores. Estos fármacos están en continua evolución y hay numerosos ensayos clínicos que permiten encontrar fármacos cada día más eficaces.
En ocasiones el tratamiento se administra antes de la cirugía, con la idea de disminuir el tamaño del tumor hasta que permita una cirugía menos radical, pero dependerá de cada caso. El tratamiento tras la cirugía se realiza con la idea de eliminar las células que puedan quedar en el organismo, como cuando hay afectación de los ganglios.
La quimioterapia, por propia definición tiene multitud de efectos secundarios. Debemos pensar que su finalidad es actuar contra el ciclo vital de las células del organismo con la intención de destruirlas. Al margen de las tumorales, otras células también sufren las consecuencias de estos fármacos y de ahí los temidos efectos secundarios de la quimioterapia: nauseas y vómitos, caída del vello y cabello, perdida de apetito, bajada de defensas y mayor vulnerabilidad a infecciones, hematomas por la disminución de plaquetas, llagas en la boca y otras mucosas, y cansancio, entre otros.
Atacar las moléculas tumorales
No todos los tumores relacionados con el cáncer de mama presentan el mismo patrón genético ni la misma evolución clínica. Por este motivo, muchas de las investigaciones actuales que se están llevando a cabo parten de las características moleculares de los tumores y van orientadas a mejorar la efectividad de los tratamientos quimioterápicos. Asimismo, buscan los mecanismos que hacen a las células cancerígenas resistentes a estos fármacos para conseguir que éstas sean más vulnerables a los tratamientos, minimizando los efectos secundarios y, sobre todo, intentando con el tiempo ofrecer a las pacientes tratamientos cada día más personalizados y más adecuados a las características del tumor.
Es el caso del factor nuclear (NF)-ĸB descubierto recientemente y todavía en estudio. Este factor activado predice una respuesta a la quimioterapia del 20% y si está desactivado ésta aumenta hasta un 91%. Esto permite predecir la respuesta del cáncer de mama a la quimioterapia antes de su inicio, y abre posibilidades de tratamiento buscando la forma de incidir sobre este factor nuclear (NF)-ĸB, desactivándolo y favoreciendo el efecto de la quimioterapia.
El factor nuclear (NF)-8B en el cáncer de mama ostenta una posición clave como diana de nuevos tratamientos, ya sea para conocer su existencia, predecir “a priori” la mala respuesta a la quimioterapia y evitar tratamientos que no aporten grandes beneficios a las pacientes pero sí muchos efectos secundarios, o bien para poder bloquear previamente este factor al inicio del tratamiento y aumentar así su eficacia.
El cáncer de mama se clasifica en unos subtipos según criterios genéticos y celulares. Cada subtipo se corresponde con su pronóstico y resultados clínicos. Uno de esos cinco subtipos es el conocido como HER2. Actualmente, el cribado para el HER2 de rutina en el cáncer de mama es indiscutible y, aproximadamente, una de cada cuatro pacientes con cáncer de mama son HER2 positivas. La aparición de tratamientos con anticuerpos monoclonales anti-HER2 también ha cambiado las opciones de estas afectadas, pues las últimas investigaciones realizadas afirman que puede reducir un 46% el riesgo que el cáncer de mama reaparezca tras el tratamiento.
