El médico paternalista, que decide por el paciente, está en declive. En su lugar toma el relevo un nuevo estilo de practicar la medicina más igualitario, basado en el consentimiento informado, en el que médico y paciente deciden sobre un diagnóstico o tratamiento de forma consensuada. Sin embargo, esta medicina, más centrada en el paciente y que le empodera para tomar sus propias decisiones, aún es un reto de la atención primaria, al igual que la difícil tarea de tender a la excelencia y optimizar el uso de los recursos sanitarios, cada vez más escasos en el actual contexto de crisis económica. A pesar de las limitaciones que soporta la sanidad, España goza de mejores indicadores de salud y de esperanza de vida que otros países que invierten más en esta partida. De este escenario de restricciones, del respeto a la toma de decisiones del paciente, del euro por receta, de si es ético cerrar las urgencias de los centros de primaria y otras cuestiones candentes habla en esta entrevista Víctor J. Suberviola, coordinador del Grupo de Bioética de la Sociedad Valenciana de Medicina de Familia y Comunitaria y médico de familia del Centro de Salud Nazaret, de Valencia, a propósito de la publicación y presentación de la guía “Retos Éticos en Atención Primaria” en distintas ciudades españolas. Esta es la sexta de una colección de guías de ética médica y ha sido codirigida por Diego García, presidente de la Fundación de Ciencias de la Salud, y Juan José Rodríguez Sendín, presidente de la Organización Médica Colegial de España.
La guía “Retos Éticos en Atención Primaria” recoge como retos: centrar la medicina en el paciente; prestar también atención a las familias y al entorno psicosocial del paciente, para no tener una visión individual y aislada de este; la educación sanitaria como un objetivo de la atención primaria; el reto de la excelencia, es decir, de intentar que los profesionales de la salud aspiren a la excelencia; y ser responsables de los recursos sanitarios que cada vez son más limitados.
“La atención primaria tiene el reto de ser responsable de los recursos sanitarios, que cada vez son más limitados”
En las facultades nos enseñan lo que es bueno para el paciente. Pero, con el tiempo, nos damos cuenta de que para conseguir el bien auténtico es necesario establecer una buena comunicación entre él y el profesional y escuchar y entender sus opiniones, creencias y valores, a fin de centrar la intervención en lo que el paciente desea, si está en condiciones de tomar decisiones. Pero si ha perdido esta facultad, siempre deciden la familia y los representantes legales del enfermo y, en última instancia, el médico.
La medicina paternalista forma parte de una tradición que se debe superar en la relación médico-paciente. El dominio paternalista sobre los pacientes hace que estos no sean capaces de tomar sus decisiones. A veces, se determina qué les irá bien, sin considerar su opinión, como si fueran niños, cuando decidir por ellos no debe ser el objeto de nuestra atención. Hay que pasar a una atención más igualitaria o a la basada en el consentimiento informado. A todos se nos ha ofrecido alguna vez un papel que hay que firmar para realizarse o no una prueba médica y que obliga al médico a dar la información adecuada para que el paciente tome su decisión de forma libre. Hay que esperar a que consienta y crear un espacio para este proceso deliberativo de la toma de decisiones, ofrecer la información y consensuar la decisión con el paciente.
“En España, se gasta menos en sanidad que la media europea, con unos resultados e indicadores de esperanza de vida mejores”
En una medida que debe aplicarse son coincidentes: el reto de la excelencia es idéntico. El reto de la educación sanitaria no es igual al de los hospitales. La atención centrada en el paciente sí es un reto compartido. Muchas veces, los médicos de atención primaria se encuentran con que la mayor parte de los recursos están en el hospital. El paciente, cuando está ingresado, no lo tiene presente, pero cuando recibe el alta hospitalaria constata que es difícil tener ciertos medios, como una superficie para prevenir las úlceras por presión. Los recursos son limitados y lo que es fácil en el hospital, en la atención primaria no lo es.
Puede ser más difícil, pero siempre lo ha sido. Aunque se tengan más medios, ese esfuerzo siempre hay que hacerlo. Los economistas de la salud hablan del concepto de coste-oportunidad. Plantean que un euro despilfarrado o mal utilizado ya no se puede usar para mejorar la salud. Si un médico puede llegar a un diagnóstico con una radiografía, que vale cinco euros, debe evitar una resonancia magnética que cueste 25 euros, porque con esa diferencia de 20 euros se pueden hacer muchas cosas e invertir en la salud de la población. No hay un límite de lo que hay que optimizar, porque siempre se puede mejorar. Los recursos en todo momento han sido escasos y siempre se pueden hacer mejor las cosas. Hay que pensar que la salud no es solo la ausencia de enfermedad, sino un estado de bienestar físico, psicológico y social, según la Organización Mundial de la Salud, OMS, que siempre se puede intentar mejorar.
“Hay que pasar de una atención paternalista a la atención basada en el consentimiento informado”
La planificación sanitaria obliga a prestar un servicio de forma eficiente. En España, se gasta menos en sanidad que la media europea, con unos resultados e indicadores de esperanza de vida al nacer mejores, que en estos momentos es de 84,8 años para la mujer y de 78,8 años para el hombre, según el Instituto Nacional de Estadística. Si se compara a otros países, España, en calidad asistencial, ha estado hasta hace cuatro o cinco años en puestos muy altos para el presupuesto que utiliza. En cambio, hay países que gastan más, sin sistema sanitario público, como EE.UU., que tienen peores indicadores de salud frente a otros con pocos recursos, como Cuba, que los tienen mejores.
Nuestro compromiso ético es hacer con los recursos que tenemos lo mejor posible. El médico no gestiona el presupuesto ni la plantilla y, desde el punto de vista ético, solo puede hacer lo mejor posible con los medios que tiene. He constatado que, conforme pasan los meses, aumenta la demora para pedir cita con los especialistas. Éticamente, si el paciente necesita una visita antes de esa fecha, hay que darle una solución. A veces, les decimos que si no mejoran y tienen ciertos síntomas, vayan a urgencias. Y, entonces, es cuando se produce una saturación de estos servicios sanitarios.
“La salud no es solo la ausencia de enfermedad, sino un estado de bienestar físico, psicológico y social, y siempre se puede intentar mejorar”
Los ciudadanos deben saber el valor que tiene lo público y hacer un buen uso de los recursos. Acudir a urgencias por un catarro banal provoca que se tarde en ver a un accidentado con una fractura o dolor precordial para descartar un infarto de miocardio, se bloquea la visita a otro paciente de manera innecesaria, por desconocimiento o por desfachatez. Pero también, si después de pasar seis horas en el hospital, a los ciudadanos le satisfacen sus expectativas, porque les han hecho un análisis de sangre, una radiografía y otras pruebas, hay que entender que decidan ir a urgencias, sin cita previa, en lugar de acudir al médico de atención primaria. Si en los servicios de urgencias del hospital se atiende a los ciudadanos igualmente, se refuerza esta tendencia de ir a las urgencias hospitalarias. Hay que educar a la población para que haga un buen uso de ellas, para que la medicina se utilice bien, porque si no, se colapsa. Por eso, a veces, ante una atención gratuita se plantea un tique moderador o un copago que es una medida que atenta a la equidad, que es un principio básico de la bioética.
El euro por receta es un impuesto a la enfermedad y no es justo. Bastante impacto tiene una enfermedad como para que el paciente tenga que rascarse el bolsillo para que le atiendan. Esta medida no tiene espíritu solidario; se basa en un concepto de seguro que es bastante desagradable con los enfermos. Si se confrontan, los sistemas sanitarios donde la sanidad es pública y universal, porque se cubre con los impuestos, funcionan mejor que los basados en el seguro. EE.UU., con una segunda ley, aún no ha conseguido resolver su modelo. Nosotros defendemos el principio de ética universal y se basa en los derechos humanos. España debe resistir a los intentos de desmantelar el sistema sanitario.
El concepto de Atención Primaria que fue promulgado por la OMS en Alma Atta, una antigua ciudad de la extinta URSS, estableció que los sistemas que están basados en la atención primaria son más eficaces y dan mejores resultados con menos recursos en cualquier país. Pero es importante que el modelo de la atención primaria cuente con la participación en salud de la población.
La equidad, la universalidad y la gratuidad de la sanidad han sido hasta hace poco los pilares vertebradores del modelo sanitario español. Muchos expertos en bioética siguen defendiendo estos principios, según Víctor J. Suberviola, quien destaca que “en España no se debe retroceder y hay que impedir la privatización de la sanidad. Ha sido llamativa la marea blanca de todos los médicos que en Madrid se han manifestado en contra de ello, independientemente de su ideología”.
Y es que el precio de no tener atención sanitaria gratuita y para todos puede ser alto para quienes no puedan pagarse un seguro médico, como aún ocurre en Estados Unidos. En este sentido, Suberviola recuerda el documental ‘Sicko’, del periodista Michael Moore, que retrata las vicisitudes de los estadounidenses sin seguro. En la cinta, se puede ver a un paciente que se había cortado los dedos de una mano y que se había quedado sin una falange, porque su seguro solo le cubría la operación de uno de los dos dedos amputados; a ciudadanos obesos que no eran aceptados en ningún seguro a pesar de poder pagarlos; y a médicos dedicados a buscar la letra pequeña de los seguros médicos para no sufragar los gastos de los asegurados.
