Los servicios de urgencias carecen de intimidad, luz natural y hay un trasiego constante de personas a las que los ancianos no conocen. Estas características hacen que sean ambientes hostiles para los pacientes de edad avanzada. El rediseño de estos espacios, la mejor formación de los profesionales en geriatría y que estos enfermos, si tienen deterioro cognitivo o son frágiles, puedan estar acompañados por un familiar en todo momento son algunos aspectos que se deberían mejorar en los servicios de urgencias. Los ancianos no hacen un mal uso de ellos, sino muy justificado y razonable, puesto que están más enfermos que el resto de la población. De hecho, las urgencias correspondientes al colectivo de personas mayores se sitúan entre el 19% y el 24% del total, dependiendo de los hospitales. Para decidir si se debe llevar o no a un anciano al hospital, hay que observar si ha habido algún cambio brusco en su conducta, advierte en esta entrevista Justo Menéndez, coordinador de Urgencias del Grupo HM, de Madrid, con motivo de las Primeras Jornadas de Actualización en el Manejo del Paciente Geriátrico en Urgencias, organizadas por HM Hospitales, CEU San Pablo y los centros asistenciales Valdeluz.
Depende del tipo de hospital. En el Grupo HM, de Madrid, representan el 19%, pero en algunos hospitales públicos pueden situarse en torno al 22% o 24% del total de las visitas a urgencias.
Depende del punto de vista con el que se mire. En relación a la población, usan las urgencias algo más que el resto de la población, pero hay que tener en cuenta que están más enfermos. No hacen un uso indebido, todo lo contrario: es un uso más razonable y justificado que el de los pacientes más jóvenes.
Se debe a varias causas. De un lado, parte de la población anciana está institucionalizada en residencias y muchas ya disponen de sus propios servicios médicos. Y otros acuden a la atención primaria, donde también se resuelven muchos problemas de salud. Hay que tener en cuenta que llevar a un paciente anciano e incapacitado al hospital puede resultar molesto. Por este motivo se intenta resolver su caso antes de llegar a urgencias.
“El geriatra no es necesario en urgencias, pero sí la atención geriátrica”
No. Sus visitas a urgencias están justificadas, porque son personas frágiles, están enfermos, algunos de ellos con pluripatologías (hasta tres, cuatro o cinco problemas de salud distintos) y sufren agudizaciones de sus patologías crónicas o enfermedades agudas. Insisto: utilizan este servicio de forma justificada. Además, tienen una tasa de ingresos mayor que el resto de la población.
Si la población general ingresa entre un 10% y un 14%, dependiendo del hospital, en el caso de los ancianos lo hacen entre el 20% y el 30%.
Aparte de las caídas que sufren al ser frágiles, los principales motivos por los que consultan los ancianos son la insuficiencia cardiaca crónica agudizada, complicaciones de la diabetes, infecciones de diversos tipos (respiratorias, urinarias, etc.), alteraciones de la conducta y el síndrome confusional agudo. Estas causas suponen alrededor del 60%-70% de todas las consultas.
“Ante un cambio brusco de conducta en el anciano, hay que contactar de inmediato con su médico para valorar si hay que derivarlo a urgencias”
Depende de su entorno y de cómo esté el paciente. Muchos problemas se pueden resolver en la atención primaria o por parte de los servicios médicos de su residencia, si no son de gran importancia. Algunos análisis o radiografías pueden indicar cuándo debe ir el anciano al hospital. En estos casos, se impone el sentido común y, una vez que el paciente de edad avanzada haya sido valorado por su médico, se decide si hay necesidad de llevarlo a urgencias. Pero, como son personas frágiles, con pluripatología y polimedicadas, es posible que deban acudir.
Son personas de difícil manejo clínico. El problema es que suelen tener manifestaciones atípicas, que no se presentan en los adultos más jóvenes. Cuando tienen una infección urinaria, esta puede manifestarse con una agitación psicomotriz. Otras veces, un paciente muy adormilado puede ser que tenga una neumonía, que no se parece al cuadro que tienen los adultos con infecciones graves. Hay que explicar a los familiares que si observan un cambio brusco de conducta en su familiar anciano (antes comía y ahora no lo hace o antes estaba activo y, de repente, está apático o adormilado o respiraba bien y, de forma súbita, respira con mucha dificultad) contacten de inmediato con su médico de atención primaria o su residencia, para así evaluarlo y valorar si hay que derivarlo a urgencias.
No hace falta que haya un geriatra presencial, aunque sí son necesarias dos cosas. Por un lado, aunque no es fundamental un geriatra en urgencias, sí lo es la atención geriátrica, es decir, que el equipo asistencial tenga una buena formación en geriatría, tanto los profesionales médicos como enfermería; debería haber un buen plan de formación para el cuidado del anciano y los cuidados geriátricos. Y también tendría que haber algún dispositivo que coordine las urgencias con los servicios sociales y el geriatra. Pero, hoy en día, muchos hospitales de toda España, ni siquiera tienen un servicio de geriatría. Esta es una especialidad que comenzó a desarrollarse hace unos 20 años, alcanzó la continuidad a mitad de la década pasada, después se estancó y, con la crisis, se ha recortado. Por lo tanto, ¡cómo vamos a tener geriatras en urgencias, si ni siquiera los hay en la planta del hospital!
Sí. De hecho, en nuestro hospital tenemos a dos miembros dentro de nuestro equipo que son geriatras, aunque no están todo el tiempo. Pero, en general, hay una falta de formación en geriatría.
Los retos son varios e importantes. Los espacios físicos de urgencias no están diseñados para las personas mayores: las camillas son altas y estrechas y les resulta difícil subir a ellas. Otro aspecto es que cualquiera puede colarse en el box donde se le atiende y estos pacientes son muy celosos de su intimidad, porque tienen el cuerpo deteriorado.
“El anciano con cierto deterioro cognitivo y frágil debería estar acompañado en todo momento en urgencias por un familiar”
Sí, claro, la mayoría de los ancianos son gente muy pudorosa. Además, los hay con cierto deterioro cognitivo y fragilidad, y es importante que vayan acompañados. Sin embargo, no siempre es posible en un servicio de urgencias, ya que suele ser un espacio que no está bien diseñado, incluso si es de reciente construcción. Todos estos son aspectos fundamentales. Por eso, habría que redefinir las estancias y los equipos de urgencias, para facilitar el acceso a los ancianos y sus familiares. Además, estos servicios son espacios hostiles para las personas de edad avanzada, porque carecen de luz natural, tienen muy poca intimidad, hay un trasiego constante de personas que no conocen y pueden encontrarse perdidos, tener miedo, desorientarse y agitarse. Hay que mantener una buena coordinación con otros recursos asistenciales, para que los procesos en el anciano se resuelvan cuanto antes y duren el menor tiempo posible en urgencias. Estos son algunos de los retos más importantes, junto a la formación de los profesionales en geriatría.
Sí, pero sobre todo con los quienes tienen deterioro cognitivo. No todos los mayores son iguales. Los hay que juegan a tenis todos los días, que van al campo los fines de semana y cavan un huerto y los hay que, a esa misma edad, están encamados, son dependientes, están en un centro de día o son personas muy enfermas. Por eso, el paciente frágil debería estar acompañado por un familiar en todo momento, como un niño. Y si un niño, por ley, ha de estar acompañado en urgencias, también debería estarlo un anciano frágil o dependiente. Insisto en que siempre hay que distinguir entre personas activas con absoluta independencia, de quienes son, a pesar de tener la misma edad, frágiles, dependientes, con deterioro cognitivo y falta de movilidad. No es lo mismo. Los que se encuentran en esa circunstancia son más vulnerables y debería ser obligatorio que estuvieran acompañados. Creo que es bueno para ellos y también, para nosotros, los profesionales, aunque algunos no lo compartan. Nos ayuda, nos alivia y nos aporta más ventajas que inconvenientes desde el punto de vista profesional.
El cometido principal de los servicios de urgencias que atienden a los pacientes ancianos terminales debe ser ofrecer confort y soporte emocional, a ellos y a sus familiares, más que empecinarse “en resolver un problema médico concreto que no va a ninguna parte”, comenta Justo Menéndez. “Es mejor no ingresar a un paciente que tenga una expectativa corta de vida, sino proporcionarle los cuidados paliativos que necesite, como eliminar su dolor o los síntomas que tenga, y que retorne a su casa para estar con su familia y morir rodeado de ella. Este es un punto de vista que no siempre coincide con el de los familiares. Que una persona muera en casa, en una ciudad, puede suponer cierta incomodidad, ser desagradable y, de ahí, que se la lleven al hospital”, explica Menéndez.
Sin embargo, “es mejor que una persona fallezca en su entorno, rodeada de su familia y no en un hospital. Desde urgencias, lo que debemos hacer es dar soporte emocional a la familia, no ser agresivos desde el punto de vista terapéutico y no empeñarnos en hacer todo lo que haga falta, porque está en la naturaleza humana morirnos”, precisa Menéndez. Y añade, “como decía el bioquímico Faustino Cordón, ‘la muerte es el motor de la vida, si no hubiera muerte, no habríamos evolucionado’; aún seríamos seres unicelulares”.
